Les médicaments, il en faut mais pas trop!!

1. Les médicaments, il en faut mais pas trop!! Christine Chansiaux-Bucalo – Equipe Mobile Gériatrique Externe- Hôpital Bretonneau- ParisInspirer par le Pr Sylvie Legrain- Hôpital Bichat-Claude bernard- Paris Présentation réseau Paris Nord 4 avril 2008

2. Consommation en chiffres • 16% de la population française (> 65 ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003). • > 20 % des hospitalisations chez les sujetsde plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie, à un accident iatrogénique. • Le défaut d’observance des traitements serait responsable d’environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé.

3. Consommation des médicaments • Augmentation avec l’âge4,5 traitements après 80 ansEn rapport avec le nombre de maladies déclarées • Dépenses pharmaceutiques annuelles en 2000776 € par personne entre 65 et 75 ans 971 € par personne à partir de 75 ans

4. Effets secondaires des médicaments • Accidents les plus fréquents : malaise, déshydratation, hypotension, chute, confusion, saignement…. • Traitements en cause : hypotenseur, diurétique, psychotropes, anti-vitK, anti-inflammatoire, antalgique, antibiotique.

5. Polymédication Elle est souvent légitime, car elle diminue souvent la morbi-mortalité et améliore la qualité de vie. Son premier déterminant est la polypathologie. Mais, elle augmente le risque iatrogénique, diminue sans doute la qualité de l’observance, et a un coût élevé.

6. Consommation et prescription Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 2000 : enquête téléphonique + autoquestionnaires(morbidité et consommation de soins sur 1 mois)appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health)N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 jAuvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

7. Consommation et prescription 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaireIEC + sartan > hypolipémiants + antiathéromateux > digitaliques + antiarythmiques + vdn 2ème classe : médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%) Appareil digestif 17 %, appareil locomoteur 16 %, psychotropes 16 %Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

8. Consommation et prescription Classement des médicaments en terme de volume : Diantalvic (2,2%) > Kardegic > DolipraneVastarel Parmi les 30 M. les plus achetés : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniquesSMR insuffisant : 8 Classement des médicaments en terme de dépense : Mopral > Zocor > Vastarel > TanakanAuvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

9. Consommation et prescription 75 % des séances de médecins : généralistes 83 % des séances  ordonnance 91 % généralistes vs 56 % spécialistes 1 ordonnance : 3,4 lignes (3,7 g vs 2,2 sp) 8 boites de M. 71 euros (73  généralistes, 95  cardiologue ou psychiatre)Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

10. « Underuse » Absence d’instauration d’un traitement efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.

11. « Underuse » Les sujets âgés sont mal représentés dans les essais.Ex 1 : insuffisance coronaire 593 essais cliniques ; ≥ 75 ans (37% des IDM) 2% 1966-1990 à 9% 1991 – 2000 Lee et al. JAMA 2001 Ex 2 : cancer USA ; 59300 sujets, 495 essais 32% de sujets ≥ 65 ans (61% des nouveaux cas) surtout phases précoces ; critères d’exclusion Lewis et al. J Clin Oncol 2003

12. « Underuse » La sous - représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques ne permet pas de bien évaluer, avant la mise sur le marché, le rapport bénéfice / risque d’un médicament. → Importance des études post - AMM et de la pharmacovigilance.

13. « Underuse » • Le bénéfice est souvent supérieur chez la PA.Ceci est démontré dans le domaine cardiovx. Ex : HTA systolique, AC/FA Sutton Tyrrell et al. Arch Intern Med 2003 Gage et al. Stroke 2000 • Par contre, la tolérance est mal évaluée.Ex : 185 essais publiés dans les 7 meilleures revues 14% aucune mention des EI, 32% inexploitable ; 1 essai sur 4 : sévérité Loke et Derry BMC Clin Pharmacol 2001

14. « Underuse » • Insuffisance coronaire : -bloquant et aspirine • HTA systolique • Insuffisance cardiaque : IEC et -bloquant • AC/FA non valvulaire : AVK • Dépression : antidépresseur • Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D et biphosphonates • Morphine dans les douleurs cancéreuses

15. Affections à mieux prendre en charge • HTA • Insuffisance coronaire • Insuffisance cardiaque • Dépression • Maladie d’Alzheimer • Ostéoporose • Douleurs

16. Cardio-vasculaire • Pathologie mettant souvent en jeu le pronostic vital • TraitementAnti-coagulantDiurétiqueInhibiteur de l’enzyme de conversionBêta-bloquantDigitalique

17. « Misuse » Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

18. « Misuse » Deux approches : - populationnelle : les listes de Beers USA ; très utilisées au plan international ; - individuelle : adaptée à la prescription→ évaluer pour chaque individu le rapport bénéfice/risque d’un médicament.

19. « Misuse » • Une liste de médicaments a été établie par Beers, initialement pour des malades admis en nursing home, puis réactualisée. • Ces critères (48) ne tiennent pas compte de la posologie (sauf pour 4), ni de la durée et de l’indication des traitements. • Cette liste est largement utilisée pour évaluer les prescriptions inappropriées, mais elle a seslimites à l’échelon individuel. Beers et al. Arch Intern Med 1991, 1997, Fick et al 2003

20. « Misuse » • Pour le prescripteur : évaluation personnalisée du rapport bénéfice / risque • Les principaux facteurs à prendre en compte sont : les co-morbidités, et les co-médications. ex 1 insuffisance veineuse : ne pas choisir une dihydropyridine pour traiter une HTA ex 2 ne pas utiliser un anticholinergique chez un sujet traité par anticholinestérasique

21. Insomnie • Evaluation de la gêne réelle • Benzodiazépine • Inducteur du sommeil • Antidépresseur • Neuroleptique

22. « Overuse » Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée.

23. « Overuse » • Le médicament n’a pas d’indication  Nécessité avant de prescrire d’avoir une démarche diagnostique précise Ex : préciser le mécanisme d’insuffisance cardiaque, étayer le diagnostic d’insuffisance coronaire, de dépression … • Le médicament n’a plus d’indication, d’où la nécessité de revoir régulièrement les indications.Knight et Avorn Ann Med Intern 2001

24. « Overuse » • Nécessité de réfléchir à une stratégie d’arrêt des traitement inutiles, tant vis à vis du malade que des autres prescripteurs.Ex : IRS et démence Souvent, l’apathie prend le pas sur la dépression… Ex : anticholinestérasiques et échappement thérapeutique600 millions  vs 12 M pour le plan AlzheimerMais,…absence de guidelines pour le clinicien.

25. Critères ACOVE • Indication d’un nouveau médicament • Education du sujet • Liste de médicaments • Révision annuelle du traitement • Réponse au traitement • Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC • Eviter anticholinergiques, chlorpropamide, barbituriques.

26. Réduction raisonnée des traitements non prioritaires • Réévaluation annuelle des différentes pathologiesAdaptation des traitements en fonction des priorités • Adaptation en fonction de l’état général des patients et de leur espérance de vie estimée

27. Substitution • Exercice physique • Hygiène de vie • Relaxation • Bas à varice, lombostat • Eviter les régimes

28. Facteurs de risque des effets secondaires • Manque de coordination des prescripteurs • Polymédication • Modification des pharmacocinétiques et dynamiques liée à l’âge • Déficiences neurosensorielles

29. Les accidents iatrogéniques Le principal FDR est la polymédication : nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante Atkins Drugs and Aging 1999 Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge : - malades plus fragiles, - comorbidités, - retard diagnostique.

30. Les accidents iatrogéniques Ils sont de diagnostic difficilechez des sujets souvent polypathologiques : - chute rapportée à la prise d’un IRS - AVC révélateur d’une hypoglycémie, - amaurose très brève témoignant d’une hypotension artérielle excessive - adynamie évoquant une intoxication digitalique.

31. Evitabilité de la iatrogénie en milieu ambulatoire Erreurs : - 58.4% prescription initiale, - 60,8% suivi, - 21,1% observance ADRs évitables : - # 1/2 diurétiques et hypoglycémiants - # 1/3 M cvx et anticoagulants - 6% anti-infectieux Incidence : 50/1000 personnes >65 ans / année Gurwitz et al. JAMA 2003

32. Vigilance accrue • Polypathologiques • Insuffisants rénaux • Dénutris • Déments • Avec des troubles locomoteurs • Avec un déficit sensoriel • Ayant un profil psychologique particulier.

33. Vigilance accrue • Un médicament : - à marge thérapeutique étroite - psychotrope - cardiovasculaire - mis récemment sur le marché. • Une association de produits actifs. • Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique.

34. Vigilance accrue • Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée • Episodes infectieux Education sanitaire du patient et de son entourage.

35. Comment revoir le traitement d’un sujet âgé Référentiel HAS Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) 3 tableaux que l’on peut télécharger : http//www.has-sante.fr

36. Les Étapes de la Prescription 1 Hiérarchiser les Pathologies à Traiter, avec le Sujet Agé 2 Définir le Suivi (efficacité et tolérance) et la Surveillance (clinique et biologique)avec l’Adhésion du Malade 3 Rédiger l’Ordonnance 4 Réaliser le Suivi prévu et Ajuster le Traitement 1- Comment prescrire chez le sujet âgé?

37. 2-Tableau de suivi de traitement

38. 3- Fiche de suivi gériatrique