Faut-il corriger une hypoalbuminémie en réanimation ?

1. Faut-il corriger une hypoalbuminémie en réanimation ? Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

2. Albumine humaine • 55 % protéines de l’organisme • Transport de substances : • Endogènes : bilirubine , hormones , ions … • Exogènes : nombreux médicaments • Hypoalbuminémie => augmentation de fraction libre • Propriété anti-oxydante • Groupement thiol • Transport molécules anti-oxydantes

3. Pression oncotique Loi de Starling régit échanges transcapillaires équilibre pression hydrostatique - PO albumine : 70 % PO Etudes de Guyton Relations eau pulmonaire extravasculaire et P hydrostatique Valeurs seuil de PO pour survenue œdème pulmonaire Animal sain Valeurs seuils : PO : 12 mm Hg Albumine: 20 g/l Protidémie 35 g/L Retenues par conférence de consensus de 1995

4. Facteur prédictif indépendant de mortalité • Patients hospitalisés : diminution de 2,5g => OR augmente de 24 à 56% Goldwasser J Clin Epidemiol 1997 • Meta-analyse en réanimation Pour diminution de 10 g/l augmentation de • 137% de mortalité • 89% de morbidité • 28% de durée de séjour en réanimation et 71% à l’hôpital JL Vincent ann surg 2003

5. Sepsis sévère en réanimation ( n : 455 ) Hypoprotidémie => augmentation de SDRA ( 45 vs 22% ) Mortalité ( 41 vs 26 % ) Durée de VM ( 84 vs 57 %) Mangialardi RJ CCM 2000

6. Anaesthesia 1998 Comparaison rétrospective albuminémie et PO chez patients survivants ( n = 79 ) ou non ( n = 66 ) à séjour prolongé en réanimation ( > 7 J) • Albuminémie moyenne inférieure chez décédés avec récupération moins rapide • PO : pas de différence • Contribution de 17% de albuminémie à PO

7. Blunt Anaesthesia 1998

8. Facteur aggravant ou marqueur de gravité ?

9. Vincent JEPU 2004

10. Accidents liés à perfusion albumine • Réactions anaphylactoïdes • Agrégats protéiques produits lors du chauffage • Stabilisants Ring Clin Rev Allergy 1991 • Modification antigénique avec produit de stérilisation des dialyseur Grammer J All Clin Immuno 1985 • Frisson , hyperthermie => choc • Vasoplégie • Activateur de prékallicréine => bradykinines vasoactives • Du simple malaise => hypotension et collapsus • Toxidermie Paul JAMA 1981

11. Contamination par métaux : aluminium • Ostéodystrophie et encéphalopathie Maharadj BMJ 1987 • Majoré en présence d’une insuffisance rénale • Arrêté du 8/01/1990 : taux maximum 200 g/l • Risque infectieux : • Pasteurisation => destruction virus et bactérie • Retrait de lots suite à septicémies à Bacillus sp ou Enterobacter cloacae • Agents non conventionnels non éliminé • Retrait de lots produits sanguins en 1994 et 1995 • Creutzfeldt-Jacob ( donneurs ou entourage ) • Produit dérivé du sang : traçabilité et dispensation nominative

12. Pharmaco vigilance 1998-2000 Vincent JL BJA 2002 • Rapport de l’industrie pharmaceutique • 16.200.000 doses 198 accidents 13 décès

13. Situations cliniques justifiant utilisation albumine ?

14. Prévention de dysfonction circulatoire post ponction ascite • Pas de supériorité par rapport au sérum salé pour volume < 6 l Sola-Vera Hepatology 2003 • Revue de Cochrane à paraître • Supériorité discutée par rapport aux hydroxyéthylamidons : études discordantes Altman Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Fernandez Hepatology 2005

15. Prévention du syndrome hépato-rénal post infection spontanée du liquide d’ascite Sort NEJM 1999 Albumine : 1,5 g/l à J0 puis 1g/l à J3

16. Albumine et furosémide chez patients hypoprotidémiques atteints d’ ALI • Etude prospective randomisée en double aveugle • N = 37 • Albumine + furosémide vs placebo • Objectif principal : variation de poids sur 5 jrs • Bénéfice dans groupe albumine : • Perte de poids 5,3 kg p: 0,04 • Augmentation de protidémie 19 g/l vs 7 g/l p=0,01 • Augmentation de PAM de 80 à 88 mm Hg p: 0,01 • Réduction de FC de 110 à 95 p < 0,01 • Amélioration du rapport PaO2/FiO2 • Pas de différence : recours à VM , mortalité , données cathétérisme cardiaque , fonction rénale Martin G CCM 2002

17. Martin CCM 2002 PaO2/FiO2 Recours à VM

18. Augmentation de perméabilité capillaire au cours du SDRA • Arif SK intensive care medicine 2002 • Etude de cohorte observationnelle N = 24 • Evaluation du taux de certaines protéines plasmatiques comme marqueur de perméabilité endothéliale • Vs Pulmonary Leak Index • mesure de diffusion de traceurs marqués radioactifs du sang vers gaz expirés • Bonne corrélation pour albumine avec AUC de 0,80 et valeur seuil de 24 g/l

19. Propriétés anti-oxydantes au cours du SIRS Perfusion d ’albumine chez les sujets sains et les sujets en état de choc septique Quinlan Clin Sci 1998

20. En pratique …

21. BMJ 1998 • Méta-analyse : 24 essais ( n = 1204 ) en soins intensifs • Études prospectives , contrôlées , randomisées comparant : • Albumine vs cristalloïdes • Albumine vs absence de remplissage • Indications : • brûlés • hypovolémie • hypoalbuminémie • Critère principal : mortalité

22. P >0,2 DR : 6% soit 1 décès surajouté pour 17 patients traités

23. conclusions • Pas de preuve d’un bénéfice de l’administration d’albumine sur mortalité • Mais une forte présomption de possible augmentation de mortalité • Résultats à interpréter avec prudence en raison de l’inclusion de nombreux articles de faible effectif • Nécessité de rediscuter l’usage de l’albumine en soins intensifs • Revoir son utilisation à la lumière d’un nouvel essai randomisé rigoureusement conduit ayant mortalité comme critère principal

24. Annals Internal Medicine 2001 • Méta-analyse • Albumine vs absence ttt , cristalloïdes , faibles doses albumine • Pas restriction indication • Brûlés , hypovolémie , hypoalbuminémie • Ascite , prématurés… • 42 études , 2958 patients…

25. Tendance NS à surmortalité dans groupe albumine

26. Etude safe :  a comparison of albumine and saline for fluid resuscitation in ICU NEJM 2004 • Étude prospective , randomisée , en double aveugle • Albumine 4% vs NaCl 0,9% • N = 6997 • En intention de traiter • Indication : hypovolémie • A l’exclusion : transplantation hépatique , brûlés et chirurgie cardiaque • Objectif principal : mortalité à J28 • Objectif secondaires : • Nouvelles défaillances organes SOFA • Durée VM , EER , séjour en réanimation et hôpital • Sous groupe : trauma , sepsis , SDRA

28. Pas de différence cliniquement pertinente sur paramètres hémodynamiques • volume remplissage : ratio 1 vs 1,4 sur les 4 premiers jour puis égalisation • Excédent de transfusion : 71 ml groupe albumine • Albuminémie :

29. Vincent JL CCM 2004 • 71 essais n = 3782 en soins intensifs • Critère principal : morbidité c à d somme complications, y compris mortalité ( soit trentaine complications ) • Essai randomisés contrôlés : albumine vs cristalloïdes , faible doses albumine ou pas de ttt • Indications multiples , populations hétérogènes • Résultats : • Morbidité moindre en faveur albumine : RR 0,92 ( 0,86 – 0,98 ) • Absence de différence de mortalité RR 1,02 ( 0,86 – 1,22 ) • Hétérogénéité significative P < 0,05

30. Mise à jour Cochrane 2004 • Fortement influencée par résultats de Safe • Mortalité globale RR 1,04 ( 0,95 – 1,13 ) • Hypovolémie RR 1,01 ( 0,92 – 1,1 ) • Hypoalbuminémie RR 1,38 ( 0,94 – 2,03 )

31. Conclusion • Marqueur de gravité en réanimation • associée à une surmortalité • sa causalité ne peut être affirmée • Pharmacocinétique dans conditions pathologiques de réanimation mal connue • dans le cadre de l’inflammation avec perte de perméabilité capillaire • risque théorique d’aggravation de l’œdème interstitiel • Pas de preuve de son efficacité sur la mortalité dans le cadre de la correction d’une hypoalbuminémie . • Voire même possiblement une surmortalité évoquée par une méta-analyse .

32. Pas d’efficacité supplémentaire par rapport au sérum salé • dans l’indication de l’hypovolémie • dans un essai randomisé de grande envergure • hormis une économie de remplissage • Mais « innocentée » en terme de surmortalité • Un tel essai serait souhaitable dans le cadre de l’hypoalbuminémie puisque les débats font toujours rage et que de nombreux experts continuent à prôner son utilisation dans cette indication • Des indications indiscutables demeurent comme la prévention du syndrome hépato- rénal • En existe-il d’autres à explorer ? • Fonctions de transport ? • Propriétés anti-oxydantes ?