Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

1. Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Lionel Leroux, Praticien attaché, service d’hémodynamique et de soins intensifs de cardiologie, Hôpital de Haut-Lévêque, 33600 Pessac, CHU de Bordeaux

2. Plan • Introduction • L’athérosclérose • Les SCA: classification • Les SCA: prise en charge • Les complications

3. Introduction • Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos pays • Epidémio: • 120.000 infarctus par an, • 300.000 SCA au total • 15% des sorties SAMU • Importance de la prise en charge initiale: « Course contre la montre »

4. L’athérosclérose • Maladie focale de l’intima des artères de petit et moyen calibre caractérisée par: • un cœur lipidique composé de lipides, cholesthérol, cellules nécrotiques, spumeuses et inflammatoires, • Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables.

5. L’athérosclérose • Evolution naturelle: D’après Libby P. Circulation. 2001 ; 104:365-372

6. L’athérosclérose • L’artère peut avoir un remodelage au niveau de la plaque: • Constrictif (diminution calibre) • Expansif (augmentation calibre Compensateur): • Donc une coronarographie normale n’élimine pas une plaque athérocléreuse

7. L’athérosclérose • Touche 100% de la population dès l’âge de 15 ans, et des plaques rompues et cicatrisées sont retrouvées chez toutes personnes de plus de 50 ans, même sans antécédent cardiovasculaire. Hémorragie cicatrisée

8. L’athérosclérose • L’athérosclérose n’est donc pas une maladie, ce sont les complication de l’athérosclérose qui font rentrer dans la maladie. D’où la notion d’athérothrombose. Pour provoquer l’occlusion d’un vaisseau, il faut: • Un plaque qui se rompt ou s’érode • Des conditions rhéologiques locales favorables • Un emballement des systèmes de l’agrégation plaquettaire et de la coagulation • Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque

9. La plaquette • Dans le système veineux, c’est la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants). NB: L’OG est une « veine » donc FA=> AVK. • Dans le système artériel, c’est l’agrégation plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine!

10. Le clou plaquettaire • Première étape de l’occlusion artérielle!!!

11. La plaquette: Ennemi public N°1 Plaquette

12. La plaquette: comment la bloquer? Thiénopyridines - Ticlopidine (Ticlid) - Clopidogrel (Plavix) Aspirine AntiGP2b3a - Réopro - Integrilin - Agrastat

13. Les SCA: classification • NB: L’angor stable n’est pas un SCA. C’est une plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à l’effort. La douleur thoracique survient à l’effort et cède au repos. Ce n’est pas une urgence.

14. Les SCA Classification • 1: L’artère n’est pas occluse • La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui réduit brutalement le diamètre de l’artère. Le patient souffre au repos. • L’ECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion de l’onde T. • La troponine peut être normale ou augmentée TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

15. Les SCA Classification • 1: L’artère n’est pas occluse On définit ainsi les SCA sans sus-décalage du segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST- Tropo- ou SCA ST- Tropo+) C’est une urgence relative TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

16. Les SCA Classification • 2: L’artère est occluse • La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui bouche l’artère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée. • L’ECG retrouve un sus-décalage du segment ST. • La troponine est toujours augmentée. TROPONINE AUGMENTEE

17. Les SCA Classification • 2: L’artère est occluse On définit ainsi les SCA avec sus-décalage du segment ST (ou SCA ST+ ou STEMI pour ST elevation myocardial infarction) C’est une urgence absolue: Il faut désobstruer l’artère. Il n’y a que 2 moyens pour y parvenir: • La fibrinolyse • L’angioplastie TROPONINE AUGMENTEE

18. SCA la classification ST- ST+ TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE TROPONINE AUGMENTEE

19. SCA: Le diagnostic • Repose sur un trépied comprenant • La clinique (douleur thoracique suspecte) • L’ECG (pré-hospitalier) • La biologie: Troponine (intra hospitalier) NB: Si première Tropo négative, toujours vérifier 6h plus tard. • Se rajoute souvent l’échocardiographie d’urgence

20. CAT en cas de douleur thoracique Suspicion clinique de SCA Examen clinique, ECG, Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ), +/- Echocardio SCA avec sus-dec ST SCA sans sus-dec ST Diagnostic non déterminé Aspirine Plavix héparine Aspirine Aspirine Plavix héparine +/-antiGP2b3a + ATL dans les 24h Reherche non invasive d’ischémie (EE, scinti, Echo dobu…) Fibrinolyse + ATL facilitée ATL primaire + antiGP2b3a

21. Les diagnostics différentiels • Mettant en jeu le pronostic vital • Dissection aortique • Pneumothorax compressif • Embolie pulmonaire Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner. • Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde… • NB: La tamponnade est rarement douloureuse

22. SCA: dans tous les cas • Mise en condition: • Repos strict • O2 • Scope • Voie veineuse • antalgiques • Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de coronarographie, par transport médicalisé. • Médication: • Aspirine 250 mg IVD • Héparine (Lovenox ) • Plavix (4Cp) • +/- Beta bloquants, nitrés,

23. SCA sans sus-decalage du segment ST • Définir le niveau de risque: • A haut risque si • + de 65 ans • Tropo + • Récurrences angineuses • Modif ECG labiles • Troubles du rythme • Diabétique ou 2 FDR

24. SCA sans sus-decalage du segment ST • Définir le niveau de risque. • Si haut risque => AntiGP2b3a • Coronarographie dans les 24h

25. SCA avec sus-decalage du segment ST • Choisir entre • fibrinolyse préhospitalière (suivi d’une angioplastie en urgence) ou • angioplastie primaire • Selon • Contrindications à la fibrinolyse • Délai entre début de la douleur et possibilité de réaliser la fibrinolyse • Durée prévisible du transport

26. SCA avec sus-decalage du segment ST Délai transport < 30 min Délai transport > 30 min Début douleur > 3h Début douleur < 3h Fibrinolyse Angioplastie

27. La salle de Cathé

28. L’angioplastie

29. SCA Les complications • Troubles du rythme • Troubles de la conduction • Choc cardiogénique • Insuffisance cardiaque • CIV post infarctus • Rupture ventriculaire