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XVI Congresso FISMAD Verona, 6-9 Marzo 2010

XVI Congresso FISMAD Verona, 6-9 Marzo 2010. Joint Meeting GISMAD-FISMAD. Disturbi della Motilità Gastro-Intestinale nelle Patologie Sistemiche LA MALATTIA DI PARKINSON Danilo Badiali Dip. Scienze Cliniche S APIENZA Università di Roma. L-dopa.

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XVI Congresso FISMAD Verona, 6-9 Marzo 2010

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  1. XVI Congresso FISMADVerona, 6-9 Marzo 2010 Joint Meeting GISMAD-FISMAD Disturbi della Motilità Gastro-Intestinale nelle Patologie Sistemiche LA MALATTIA DI PARKINSON Danilo Badiali Dip. Scienze ClinicheSAPIENZAUniversità di Roma

  2. L-dopa MALATTIA DI PARKINSON EALTERAZIONI MOTORIE G-I Disturbi Motori GI • alterazioni dovute alla MP • alterazioni dovute alla terapia per MP Stato di MP • le alterazioni motorie GI, proprie o causate dalla MP, determinano l’effetto della terapia (L-DOPA) lesioni: SNC, SNA, SNE

  3. MALATTIA DI PARKINSON ECONTROLLO NERVOSO DEL SISTEMA G-I Corpi di Lewy: • nucleo dorsale vago e del glossofaringeo; • nuclei parasimpatici sacrali; • nucleo ceruleo, zona reticolare intermedia, nucleo pontino, raphe mediano; • gangli paravertebrali • plessi mioenterico e sottomucoso; Neuroni colinergici (A) e corpi di Lewy (B), nel nucleo dorsale del vago. MG Cerosimo & EB Benarroch, Mov Disorder 2008

  4. EFFETTI DOPAMINERGICI SULTRATTO GI PROSSIMALE • rilasciamento • SEI • fondo gastrico • antro gastrico • minore coordinazione antro-duodenale • effetto inibitorio indiretto sulla muscolatura liscia M. Tonini et al, 2004

  5. DISFAGIA NELLA MP cortesia Prof. Ssa FI Habib

  6. DISFAGIA IN PAZIENTI CON DISTURBI DEL MOVIMENTO Altri sintomi n (%) Parkinson MSA Tosse durante i pasti 7 (41) 7 (41) Perdita di saliva 5 (29) 9 (53) Disfonia 3 (18) 5 (29) Disartria 4 (23) 3 (18) Soffocamento 1 (6) 4 (23) Diff.masticatoria 1 (6) 3 (18) Pirosi 5 (29) 3 (18) Eruttazioni 5 (29) 4 (23) Reflussi acidi 4 (23) 3 (18) Rigurgiti 4 (23) 2 (12) Singhiozzo 0 4 (23) f.orofaringea f.esofagea cortersia Prof. FI Habib

  7. ALTERAZIONI DELLA DEGLUTIZIONE IN PAZIENTI CON DISORDINI DEL MOVIMENTO MP (%) MSA(%) • Fase Orale 94 100Fase Faringea 82 100 - penetrazione/aspirazione 41 64 • Fase Esofagea 100 93 - ritardo del clearing 88 87 - contrazioni terziarie 55 68 - ipotonia 33 31 - aperistalsi 11 6 - reflusso esofago-faringeo 22 18 - apertura cardiale non coordinata 0 6 cortesia Prof. FI Habib

  8. ATTIVITA’ MOTORIA GASTRICA NELLA MP • ridotta attivazione ellettromiografica post-prandiale • alterazioni elettrogastrografiche paragonabili a quelle osservate dopo vagotomia • svuotamento gastrico ritardato in 50-70% dei pazienti, con dati ampiamente variabili, che non sembrano in relazione con il trattamento, o con la gravità di malattia • i sintomi dispeptici possono essere indotti o peggiorati dalla terapia con L-dopa

  9. GASTRIC EMPTYING ANDFLUCTUATING RESPONS TO L-DOPA IN PD fluctn=15 no fluctn=15 • Delayed gastric emptying is common in PD and it is more marked in patients with response fluctuations. • Dopamine receptors may be downregulated after a long term treatment with L-dopa • The absorption rate of can be more rapid during prolonged period of therapy • Effect of L-dopa can be reversed to ~normalization, at the advanced stage of the disease (fluctuations) 87% 47% R. Djaldetti et al, Am Acc Neurol 1996 n=13 n=10 80% 15% delayed GE R.Hardoff et al, Mov Disord 2001

  10. FARMACI PROCINETICI modificato da M. Tonini et al, Pharmacol Ther 2004

  11. Motilità Antro-Piloro-Duodenale antro duodeno Studio Ecografico dello Svuotamento Gastrico: Camera Comune Antro Piloro Duodenale (CCAPD) piloro • l’elevata solubilità della melevodopa consente al farmaco di raggiungere rapidamente la mucosa duodenale a livello della CCAPD • la CCAPD permette alla melevodopa di elevare rapidamente e di mantenere costanti i livelli ematici di L-DOPA • la melevodopa sembra in grado di raggiungere rapidamente e mantenere costanti nel tempo gli effetti terapeutici della DOPA dopo pasto N. Pallottaet al. AJG 1998

  12. pasto DOPA MP: Dopemia dopo Pasto eAssunzione di DI L- e ML-DOPA N. Pallotta, 2005

  13. STIPSI CRONICA NELLA MP Cleveland Constipation Score(Krogh ET AL 2008 ) Caratteristiche dell’’Avo(Badiali et al, NUG 2004) % • mediana • Range • P <0.05 4 2

  14. STIPSI E MALATTIA DI PARKINSON rallentato transito intestinale • Lewy bodies in VIPenergic neurons of ENS suggests an impaired reflex relaxation ofthe distal smooth muscle.(C Singaram et al, 1995) • The loss of enteric dopamine neurons:- inhibition of Ach release viaD2 receptors (JK Walker et al 2006);- DA deficiency could allow the binding of NA to up-regulatedDA receptors(G Natale et al 2008) • The transit is delayed in the recto-sigmoid segment(R Sakakibara et al 2003) TTGIT Edwards LL et al, AJG 1994

  15. STIPSI E MALATTIA DI PARKINSON alterata defecazione • It occurs commonly with a low coefficient of variation in ECG R-R intervals, suggesting a parasympathetic dysfunction; (SJ Wang et al 1993) • Difficulty in expulsion is more common in the higher grade of Hoehn and Yahr staging: relationship with dopaminergic degeneration? (R Sakakibara et al 2001) • It improves after treatment with apomorphine suggesting an impairment of the central dopaminergic modulation of GI motility (LL Edward et al 1993). dissinergiaaddomino-pelvica 73% Badiali et al, NUG 1995

  16. MP: FISIOPATOLOGIA ANALE manometria retto-anale ponzamento SQ: contrazione volontariaSTR: ponzamento

  17. MP: MANOMETRIA ANALERIFLESSO INIBITORIO RETTO-ANALE Parkinson controllo Edwards et al., AJG 1993

  18. MP: MANOMETRIA ANALECONTRAZIONE VOLONTARIA Periodo ON Periodo OFF Ashraf et al., Mov Disord 1989

  19. ALTERAZIONI ANALI NEI DIORDINI DEL MOVIMENTO Stocchi et al, Mov Disord 2000

  20. DISTURBI RETTO-ANALI IN PAZIENTI CON MP dissinergiaaddomino-pelvica incontinenzaanale f.liquide 73% 36% f.formate N = 33 D Badiali et al, NUG 1995

  21. MP E INCONTINENZA ANALE tono analeD Badiali et al, NUG 1995 P<0.05 n.s. continenti incontinenti m±ds

  22. Clinical and Pharmacokinetics of a Diet Rich in Insoluble Fiber on P’s D R. Astarloa et al, Clinical Neuropharmacology 1992 p<0.05 L-DOPA segni sintomi p<0.02

  23. Effects of 5-HT4 Agonist (Mosapride) on GI Motor Function in P’s D GITT P<0.05 • basal • mosapride P<0.001 GE-emptying ON-time H.. Asai et al, 2005 Z. Liu et al, 2005

  24. MALATTIA DI PARKINSON EALTERAZIONI MOTORIE G-I Conclusioni • I soggetti parkinsoniani presentano alterazioni motorie GI, che ne influenzano il trattamento specifico e che sono causa di sintomi invalidanti. • Lavori che indagano tali alterazioni motorie sono limitati, ma lavori di istopatologia hanno riportato deplezione dopaminica e presenza di corpi di Lewy nel SNE e in strutture del SNC deputate al controllo dell’attività motoria intestinale. • Studi sono necessari per meglio chiarire la relazione tra il processo degenerativo periferico e le alterazioni motorie GI riscontrate nella MP.

  25. Unità di NeUroGastroenterologiaProf. Enrico Corazziari Gastroenterologia F. AnziniD. Badiali G. Bausano I. BivianoF. BracciL. D’AlbaF.I. Habib N. Pallotta L. Piretta Neurologia M. Inghilleri F. Stocchi L. Vacca Fisioterapia e Riabilitazione A. Allegretti M. Emanuele S. Scarcia A. Suanno Urologia A. Carbone Otorinolaringoiatria G. Ruoppolo

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