COMORBILIDAD

1. COMORBILIDAD TCS y Trastornos Mentales… ...asociación de dos trastornos con una probabilidad mayor que la predecible al azar. ...el doble diagnóstico ...amplía el campo de comprensión de los trastornos mentales que operando en forma combinada configuran diferentes cuadros clínicos que requieren respuestas terapéuticas diferentes pero implementadas simultáneamente...

2. epidemiología... • Varios estudios han encontrado una asociación diagnóstica significativamente elevada (30 a 50%) en poblaciones psiquiátricas y de hasta el 80% en poblaciones de toxicómanos. • Por otra parte algunos afirman que no existen diferencias entre población de dependientes con la población general. • Estos hallazgos tan diferentes se deben a la gran variabilidad de metodología empleada para hacer el diagnóstico (impresión clínica / entrevista estructurada), momentos en que se realiza el diagnóstico (ingreso / a los 3 meses), muestras de pacientes...

3. intraeje e intereje • Trastornos por consumo de sustancias y Trastornos del eje I (Trast. Mental Mayor) • Trastornos por consumo de sustancias y Trastornos del eje II (Trastornos de Personalidad)

4. Prevalencia de Comorbilidad • TCS y Trast. Eje I: - índices de comorbilidad variables entre los diferentes estudios. • TCS y Trast. Eje II: - índices similares entre los diferentes estudios (sobre todo con subtipos de grupo B).

5. Elevados índices de comorbilidad entre: • Trastornos por consumo de sustancias y • Trastornos severos de la personalidad: - Borderline - Antisocial

6. Algunos datos epidemiológicos... • 1. “La mayoría de pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias (57%), reúnen criterios para el diagnóstico de por lo menos un Trastorno comórbido en el eje II, grupo B particularmente prominente (45,7%), sobre todo Trastorno Antisocial y el Borderline (18,4%)”. Rounsaville BJ, Kranzler H, Ball S, et al: Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. Journal of Nervous and Mental Disease 186: 87 - 95, 1998. • 2. “Cerca del 60% delos individuos con TCS presentan un T de P”. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE: Axis ll comorbidity of substance use disorders among patients referesd for treatment of personality disorders. Am. J. Psychiatry 156:5 733- 8, 1999 May. • 3. “Una co-ocurrencia significativa, definida como comorbilidad, fue observada sólo entre Trastornos de Personalidad Borderline y TCS. Grilo CM, Martino S, Walker ML. et al: Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalised young adults with substance use disorders. Am J. Psychiatry 154:9 1305- 7, 1997 September.

7. Algunas consideraciones clínicas…TCS y TdeP • Dificultades diagnósticas: • Poca claridad: a pesar de esfuerzos clínicos para aunar criterios diagnósticos (DSM por ej.), sigue existiendo poca claridad en el diagnóstico de estos dos trastornos (sin respuestas ni bases teóricas definitivas). • “Poli trastornos”: presentación bajo formas clínicas “mixtas o combinadas” - (policonsumo) - ( coexistencia de varios trastornos de personalidad en un mismo individuo) • Variaciones sobre una misma nota… en unidades para TCS se minimiza el T de la P (y otros trast. mentales) y viceversa

8. Algunas consideraciones clínicas... Actitud del paciente frente a su problemática y manejo terapéutico: • En ambos trastornos común actitud de minimización y/o negación y tendencia a ubicar su problema en otro lugar ( propia droga, otra/s persona, alguna institución, sociedad, etc.). • Aspecto de importancia por implicancias diagnósticas (necesidad de obtener datos de terceros para clarificar el d.), como terapéuticas (necesidad de incluir a otros significativos en el proceso t.). • “Necesidad de aferrarse a su comportamiento patológico” como defensa frente al sufrimiento. En el dependiente la droga es su remedio • En este sentido, tratamiento puede ser vivido como una amenaza de destrucción de defensas, que los dejaría desamparados, al no sentirse lo suficientemente “equipados” internamente para enfrentarse con la realidad. Brindar a través del tratamiento un “sustituto válido” y que éste pueda ser sentido como un proceso para el crecimiento.

9. aspectos terapéuticos... TCS y TdeP • El manejo terapéutico de estos pacientes, comporta un dilema para el psiquiatra: sabemos que cuanto mayor es la gravedad del trastorno, peor es el pronóstico y mayor el requerimiento de recursos terapéuticos y mas extenso el tiempo de tratamiento. Paralelamente la familiay la sociedad nos exigen que en el menor tiempo y con el menor costo posible, logremos resolver el problema. • Las dificultades que comportan ambos trastornos por separado, se exacerban cuando coexisten: el diagnóstico se complejiza no solo por la asociación, sino por el agregado de trastornos adicionales (ansiedad, depresión, ideación delirante, etc.). • El pronóstico se oscurece, y exige el psiquiatra tratante la necesidad de apelar a múltiples recursos terapéuticos que en forma integrada den respuesta a esta nueva entidad nosológica: DOBLE DIAGNÓSTICO.

10. aspectos terapéuticos... TCS y Trast. Mental • a pesar de la frecuente asociación los pacientes que padecen ambos trast. tienden a ser derivados de un centro asistencial a otro. En general no se aborda su doble trastorno de manera integral • algunos estudios indican mejores resultados cuando se realiza abordaje combinado (cronológica y conceptualmente) • la comorbilidad así como no se ajusta a paradigmas típicos de presentación y de diagnóstico, tampoco a los terapéuticos. Unidades de doble diagnóstico. Fenómeno complejo y multicausal debe ser encarado interdisciplinariamente. • Equipo.

11. tener en cuenta... • que la Toxicomanía es el encuentro de una personalidad con un producto en una cierta coyuntura.(Ph. Jeammet) en donde se conjugan: • vulnerabilidad de la personalidad en su doble dimensión psicológica pero también biológica, características biológicas ligadas al temperamento: depresivos, ansiosos, de búsqueda de sensaciones..., o de sensibilidades particulares a los efectos de ciertos psicotrópicos (alcohol, drogas...) • con los efectos propios de los productos en sus capacidades de focalizar una dependencia en función de su poderes específicos y de la sensiblilidad particular de un individuo a este poder.

12. Puntos de vista….modelos explicativos • Modelo moral -La persona es absolutamente responsable - Hedonistas, placer propio, no importan los sentimientos de los otros. - Modelo con bases en fundamentalismo religioso - adicción signo de corrupción moral. Las fallas en la fuerza de voluntad se asocia a pecado y castigo a través de sanción legal es planteada en general como vía de resolución. - Depende de la fuerza de voluntad de la persona el salir de su situación.

13. Modelo de enfermedad (AA - NA) - En contraste con anterior este libera a la persona de la responsabilidad. Predisposición a sust. Psicoactivas, factores psicológicos son irrelevantes - Estudios genéticos apoyan este modelo. Aún hijos criados lejos de progenitores alcohólicos, riesgo incrementado en adultez (Goodwin, Schuckit). Estudios en gemelos sugieren también influencia genética (Kendler, Prescott) en abuso y dependencia a alcohol. - Estudios prospectivos (Vaillant) plantean que no se puede predecir alcoholismo por exp. adversas en infancia o por perfil psicológico. Único predictor: cond. Antisocial. Depresión, ansiedad y otras manifestaciones son consecuencia mas que causa de alcoholismo. - Diferencias entre personas con abuso o dependencia de alcohol y de polidrogas condicionaría diferencias en resultados de AA y NA.

14. Alcoholismo… perspectiva psicodinámica • AA efectivo. Modelo enfermedad- se abordan aspectos psicológicos y promueven cambios en estructura de personalidad. • Grupo: protege, cuida, se internaliza y posibilita un mejor manejo de la afectividad, el control de los impulsos y otras funciones del yo. • No todos los alcohólicos se “enganchan”. Funciona mejor en aquellos que aceptan idea de su falta de control con la bebida y por eso necesitan entregarse a un “poder superior” y sin otros trastornos psiquiátricos. • Hay pacientes que sienten vergüenza de hablar en el grupo o no aceptan someterse a un “poder superior” por cuestiones filosóficas • Crítica a estudios de Vaillant porque no identifica los defectos de autoestima revelados a través de la dificultad de autocuidarse.

15. … continuación • Si bien no hay rasgos específicos de pers. se observan repetidamente defectos de estructura (autoestima, modulación de afectos, capacidad de cuidarse) (Khantzian) • Comorbilidad con TP borderline (Kernberg, Knight, Nace) • Otros diagnósticos comórbidos a destacar: depresión y sociopatía (Sckuckit) • 25% de los suicidios se dan en alcohólicos. • Sinergia potencializadora de alcoholismo y depresión • Heterogeneidad - Recordar Multicausalidad

16. … continuación • Tener en cuenta que el alcoholismo ocurre en un individuo y que puede ser la manifestación de una compleja interacción de factores genéticos, de estructura de pers., de influencias familiares, culturales y otras variables ambientales. • Posibilidad de combinación de estrategias terapéuticas. • Abstinencia? Renuncia al síntoma? • Abordaje grupal

17. Drogas… perspectiva psicodinámica • Estudios plantean que pacientes con policonsumo, a diferencia de alcoholistas, mayor probabilidad de conflictos en la infancia, mayor probabilidad de usar drogas para automedicar síntomas psiquiátricos y mayor probabilidad de beneficio con psicoterapia que aborde sintomatología y patología del carácter subyacente (Vaillant). • Estudios plantean asociación de trastornos de la personalidad, depresión, y trastornos por consumo de drogas (Kandel,Treece y Khantzian). • Otro estudio en abusadores de cocaína mostró que el73% que busca tratamiento reúne a lo largo de la vida criterios para otro trastorno psiquiátrico(trastornos de ansiedad, antisocial, déficit atencional y trastornos afectivos ) que preceden inicio de consumo(Rounsaville). • Trabajos psicoanalíticos iniciales: abuso de sustancias regresión a etapa oral de desarrollo psicosexual. Autores contemporáneos plantean que son defensivos y adaptativos (Khantzian,Wurmser)

18. …continuación • Hipótesis de la automedicación (Khantzian) Drogas alivian el sufrimiento. Correlación entre sintomatología y elección de la droga, como una especificidad psicofarmacológica (cocaína: alivio de la depresión, contrarrestar hiperactividad y déficit atencional, depresores del SNC - alcohol: alivia sentimientos de ansiedad, aislamiento, vacío, opiáceos: atenúa sentimientos de cólera o violencia). • También patogenia: dificultad en regular afectos, control de impulsos y mantenimiento de autoestima. Origen: infancia temprana, fracaso en internalización cuidados provenientes de los padres. (Kantzian // Kristal) Autocuidado: capacidad psicológica relacionada a determinadas funciones y reacciones del yo. Protege del peligro, asegura la supervivencia, incluye la prueba de realidad, capacidad de juicio, el control, la angustia señal y la habilidad para aprender. • Vulnerabilidad narcisista (Dodes) - la conducta adictiva sirve para proteger de una sensación de impotencia y de desamparo. La rabia y humillación impulsa al consumo como para restablecer una sensación de poder. • Compulsión a la repetición - doloroso intento elaborativo de un trauma.

19. Tratamiento • Treece y Kantzian identificaron cuatro componentes esenciales en un programa de tratamiento 1) un sustituto para la dependencia (NA, dependencia buena con una persona o institución religiosa) 2) tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos 3) abstinencia forzada (antagonistas, analíticas, sustitución con otras drogas, sistemas de apoyo externos) durante un proceso psicológico de maduración 4) promoción del crecimiento y cambio estructural de la personalidad a través de psicoterapia Búsqueda de temas subyacentes más que focalizar en el abuso de drogas. • GRUPO: confrontación de la negación, ayuda a aceptar el uso problemático

20. Evitar... • Caer en mito de uniformización de pacientes con TCS. Propone que el conjunto de individuos con problema de dependencia es homogéneo y, en consecuencia, el tipo de abordaje terapéutico a desarrollar ha de ser similar. • Esta concepción borra las diferencias, a la persona con su historia y subjetividad y cierra puertas a la comprensión de las motivaciones singulares que el acto de drogarse e incluso el tipo de droga que se elige tiene para cada individuo en un momento determinado de su existencia. • Se hacen necesarios aportes de diferentes disciplinas, para que desde la investigación y el intercambio constante comprender esta problemática y desde ahí, es decir desde comprensión y flexibilidad puedan utilizarse simultáneamente varios recursos terapéuticos. (psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, psicosociales, ambulatorios, en régimen de internación, etc...).

21. Bibliografía I • ABADIE, S. Adolescencia y Droga: Un síntoma en la cultura. Rev. Psicoanálisis T. XLVII Nº 4. Asoc. Psicoanalítica Argentina. 1990. • ALONSO FERNANDEZ, F. Alcohol dependencia. 3ª edición. Masson –Salvat. Barcelona. 1992. • CERVERA MARTINEZ, G. De la adicción al diagnóstico dual. Revista Española de Drogodependencias. 22 (2) 89-91. 1997. • CIE 10 Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid. • DSM IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Masson, S.A. Barcelona. 1995. • FRIDMAN, A. KAPLAN, H., SADOCK, B. Tratado de Psiquiatría. Salvat. España. 1982. • GABBARD, GLEN O. Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Ed. Méd. Panamericana. 3ª edición.

22. Bibliografía II • LE POULICHET, S. Toxicomanías y psicoanálisis. Las narcosis del deseo.Buenos Aires, Argentina: Amorrortu editores, 1990. • POUY, A. TRIACA, J. Clínica y Psicopatología del Uso Indebido de Sustancias Psicoactivas. Montevideo, Uruguay: Vintén Editor. 1995. • Revista N.A. Psicoanálisis con Niños y Adolescentes, 1998. Número 11. Adicciones. • SEIBEL, S., TOSANO Jr., A. Dependencia de Drogas. San Pablo. Editora Atheneu, 2001. • TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS de la American Psychiatric Press. Masson, S.A. Barcelona. 1997. • TRIACA, J. Drogadicción: Pensar la Multicausalidad. Adicciones. Rev. De Psicoterapia Psicoanalítica, AUDEPP. 2000. Tomo V, número 4. • TRIACA, J. Drogadicción: Muchos cuerpos en un cuerpo. La necesidad de la complementariedad. En: El Cuerpo en Psicoanálisis. Diálogos con la Biología y la Cultura. APU, Mayo de 2002.