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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico. PPP y Medicina Interna. Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura Mayor mortalidad Mas problemas sociales Mayor riesgo de

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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

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Presentation Transcript

  1. La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico Pluripatología y Comorbilidad

  2. PPP y Medicina Interna • Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica • Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura • Mayor mortalidad • Mas problemas sociales • Mayor riesgo de • deterioro funcional • deterioro cognitivo • Alto riesgo de progresión • de la fragilidad • a la dependencia Pluripatología y Comorbilidad

  3. PPP y Medicina Interna El problema de los PPP es de tal dimensión que solo los internistas en el Hospital y los MdF en atención primaria pueden hacer un abordaje correcto.Los Internistas tenemos que estar capacitados para resolver la mayoría de los problemas. Hoy uno de los grandes retos asistenciales es dar respuesta a los problemas de los pacientes con PP y de edad avanzada .Hemos de mejorar la formación en valoración geriátrica integral, en el manejo excelente de la Ins Cardiaca, de la DM, los FRCV, en polifarmacia, en riesgos, en seguridad Pluripatología y Comorbilidad

  4. Pluripatología y Comorbilidad Guión de la presentación • Impacto en la bibliografía (Google, PubMed) • Conceptos • Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia • Impacto en Asistencia Sanitaria • En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE) • En el pronóstico • En el tratamiento • Impacto en Farmacia • Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico • Poli medicación .Interacciones y efectos adversos • Instrumentos de medición: Recuentos e Indices • Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …) • Profund • Caso clínico

  5. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía Citas en Google • Paciente pluripatológico 006140 • Pluripatologia 002670 • Comorbilidad 562000 • Charlson indice 039200 Citas en Google Académico • Charlson Indice 16500 • Comorbilidad 16700 • Enfermo pluripatologico 00348

  6. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia Referencias en PubMed • Multimorbidity 00.458 • Comorbidity 63.676 • Para enfermedades frecuentes para Interna • Liver cirrosis 82.184 • Acquired Pneumonia 12.212 • Fever unknow 06.986 • Atrial fibrilation 38.786 • Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna) • Budd chiari 03.061 • Sistemic mastocitosis 01.376 • Antiphospholipid syndrome 07.449

  7. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Articulo de referencia en la bibliografia española sobre internistas y pluripatologia

  8. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)

  9. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-

  10. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

  11. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

  12. Pluripatología y Comorbilidad Impacto de la comorbilidad / pluripatologia Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M. Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1 Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M. Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1

  13. Conceptos / Definiciones Pluripatología y Comorbilidad

  14. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos: Comorbilidad Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y tratamiento) • Concepto vertical. • Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos • Concepto de interpretación variable: • en función del escenario asistencial, y • del enfoque del profesional

  15. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Comorbilidad

  16. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- 1 Paciente que presenta enfermedades crónicas dentro de 2 ó más de las 8 categorías definidas de enfermedad

  17. Pluripatología y Comorbilidad Categorias de enfermedades para pluripatologia

  18. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- y 2- • Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por sus características específicas: • Fragilidad clínica • Híperfrecuentación de los servicios asistenciales • Agudizaciones frecuentes • Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas • Disminución global de su autonomía (Dependencia) • Discapacidad progresiva • Concepto más Transversal • Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende • Implica abordaje mas integral • cuando es imposible definir protagonismos. • Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la asistencia.

  19. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Fragilidad Clínica • Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las agresiones, debido a: • la disminución de las reservas fisiológicas, o • la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos. • Concepto fisiopatológico y clínico • Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico • Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular, cardiovascular, metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte. • Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico • Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.

  20. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Fragilidad Clínica Med Clin(Barc).2010;135(15):713–719

  21. Pluripatología y Comorbilidad Conceptos:Discapacidad • Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente. • Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica. • Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas. • Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad) • Inicio: • La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y • la otra mitad de forma aguda o catastrófica . • Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad

  22. Pluripatología y Comorbilidad Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad

  23. Pluripatología y Comorbilidad Ciclo de la Fragilidad Clínica • La discapacidad producirá inevitablemente dependencia, • Pero la dependencia se puede prevenir, minimizar y retrasar • Cómo? • Con • prevención 2aria y 3aria • diagnósticos precisos • tratamientos adecuados • rehabilitación precoz

  24. Impacto en la atención sanitaria De cuanta gente hablamos? Prevalencia en Hospital General • En Servicio de Medicina Interna 36 a 42% • Todos los Servicios 17% Prevalencia en Atencion Primaria 1.38% Sobre 45 millones : 580.000 españoles Pluripatología y Comorbilidad

  25. Pluripatología y Comorbilidad Impacto en la atención sanitaria • MORTALIDAD • Durante el ingreso hospitalario • 19,3% PPP vs 6.1 no PPP • Al cabo de 1 año • 6.1% en Cohorte de Atención Primaria • 36% en Cohorte hospitalaria

  26. Impacto en la atención sanitaria Pluripatología y Comorbilidad

  27. Pluripatología y Comorbilidad Impacto en la atención sanitaria

  28. Pluripatología y Comorbilidad Impacto en la atención sanitaria

  29. Pluripatología y Comorbilidad Impacto en el pronóstico • LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA • EL PRONÓSTICO VITAL, • EL PRONOSTICO FUNCIONAL, • LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y • LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO EJEMPLOS PARADIGMATICOS: CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,… • ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A : • DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS AGRESIONES • EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO TERAPEUTICAS.

  30. ¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada? Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on Hypertension Management.Ann Intern Med 2008; 148: 578-586. AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583] Pluripatología y Comorbilidad

  31. Pluripatología y Comorbilidad P<0,001 para todas las series Resultados (2)

  32. Pluripatología y Comorbilidad ¿Cómo cuantificamos la Comorbilidad y la Pluripatologia?

  33. Pluripatología y Comorbilidad CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA • La manera más sencilla es enumerar las enfermedades o contar el numero de fármacos . Pero así le damos el mismo peso a todos los items, y ahí es donde Charlson define impactos distintos para cada enfermedad • Algunos autores encuentran que el recuento de enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido como el IGC • Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones , lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para predecir al utilización de los recursos sanitarios

  34. Pluripatología y Comorbilidad CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA • Alvar Feinstein describió el impacto de la comorbilidad en los resultados de la enfermedad en 1970 , y • En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion de los resultados de la DM. • 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice • Greenfield controla la influencia de diferentes enf. coexistentes en el trat del cáncer • 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de gravedad para clasificar la CM

  35. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA • ICH : CHARLSON (Charlson Modificado ) • CIRS • ICED • KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN • OTROS (más recientes) • Walter 2001 • Desay 2002 • Carey 2004 • Lee 2006 • Levine 2007 • INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI

  36. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA Indice de Charlson • Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994 • Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37. • Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final estudiado fue la mortalidad a 1 año • Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al año. 0 puntos 12% 1-2 puntos 26% 3-4 puntos 52% > 5 puntos 85%

  37. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más

  38. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

  39. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA Indice de Charlson

  40. Pluripatología y Comorbilidad Indice de Charlson INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA • Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías concretas • Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad, reingresos, estancia media , etc… • Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde registros médicos o cuestionarios. • Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo • Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls http://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html

  41. Pluripatología y Comorbilidad Indice de Charlson: Controversias: INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA . • el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares • Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia • pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses • al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles no los contemple • No tiene items para cuantificar el nivel funcional - Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante modificaciones

  42. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA CIRS Cumulative Ilness Rating Score • Desarrollado en 1968 por Linn et al • Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de pacientes • Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a enfermedades concretas • Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del mundo (solo unas 200 referencias )

  43. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA ICED

  44. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA KAPLAN o Kaplan-Feinstein Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada. Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes. Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias

  45. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA OTROS índices utilizados • Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años: • Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz, albúmina, creatinina) • Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de peso variable • Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y demencia • Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida • Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para empujar objetos pesados • Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad • Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales

  46. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

  47. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA Indice PROFUND En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :

  48. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona un Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM) DATOS INICIALES • FILIACION-DEMOGRAFICOS • CUIDADOR PRINCIPAL • CLINICOS: • CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS • ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES • ANALITICOS • FARMACOLOGICOS • ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES • CHARLSON • Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES ) • BARTHEL Y L-BRODY • PFEIFFER SI >65 años • GIJON ABREVIADO A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL • EXITUS • Nº INGRESOS • BARTHEL

  49. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

  50. Pluripatología y Comorbilidad INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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