Faut-il le dire ? Quels mots pour le dire ?

1. Faut-il le dire ?Quels mots pour le dire ? E-mail : dr.mboudarene@gmail.com Web : www.docteurboudarene.unblog.fr Docteur Mahmoud BOUDARENE Psychiatre Docteur en Sciences Biomédicales

2. Introduction - Faut-il le dire ? - Comment le dire ? - Quand le dire ? - A qui le dire ? Des questions cruciales que se pose tout médecin au moment où il doit annoncer le diagnostic fatidique : « vous avez un cancer » Comment annoncer à son malade ce verdict? Un pronostic fatal, une condamnation , la mort prochaine ,

3. Introduction 2 L’annonce est toujours un drame pour le patient et une épreuve pour le médecin Lacunes dans l’approche psychologique de ce moment crucial Il n’y a pas une seule vérité ni de « recette toute faite » - Commission d’orientation sur le cancer (Pr Lucien Abenhaïm), consultation d’annonce du diagnostic de cancer. - Consultation de psycho-oncologie (en France)

4. Une situation qui pose un double problème Faut-il le dire ? Comment le dire ? Ethique Psychologie Médicale

5. 1 - Problème éthique Faut-il laisser le sujet dans l’ignorance de sa maladie et de la gravité de celle-ci ? Faut-il passer outre son consentement pour les soins à lui donner ? Lourdeur et pénibilité du traitement chimique et ou chirurgical Peut-on prodiguer des soins aussi lourd sans en informer le malade ?

6. 2 - Problème médical Est-ce que informer le sujet aura une influence sur l’évolution de sa maladie ? Aggravation ou au contraire amélioration? Quel impact sur son état psychologique ? Des questions opportunes qui guideront le choix de la décision

7. 1 - Le point de vue de l’éthique

8. Le code algérien de déontologie médicale apporte des réponses (?) dans ses articles 43, 44, 46 et 51, paragraphe 3; devoirs envers les malades

9. « Pour des raisons légitimes que le médecin, chirurgien dentiste, apprécie en toute conscience, un malade peut être laissé en ignorance d’un pronostic grave; mais la famille doit être prévenue, à moins que le malade n’ait préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. Ce diagnostic grave ou pronostic fatal ne doivent être révélés qu’avec la plus grande circonspection » Art 51, paragraphe 3, devoirs envers le malade

10. S’il faut révéler le diagnostic, le faire avec la plus grande circonspection ménagement, précaution, prudence, réserve, retenue

11. Le principe est que « Le médecin, le chirurgien dentiste ne doit jamais se départir d’une attitude correcte et attentive. Il doit respecter la dignité du malade ». Art 46, paragraphe 3, devoirs envers le malade

12. C’est pourquoi « Le médecin, le chirurgien dentiste doit s’efforcer d’éclairer son malade par une information intelligente et loyale sur les raisons de tout acte médical » Art 43, paragraphe 3, devoirs envers le malade

13. En tout cas «Tout acte médical, lorsqu’il présente un risque sérieux pour le malade est subordonné au consentement libre et éclairé du malade ou celui des personnes habilités par lui ou par la loi. Si le malade est en péril ou incapable d’exprimer son consentement, Le médecin, le chirurgien dentiste , doit donner les soins ». Art 44, paragraphe 3, devoirs envers le malade

14. Informer sur les raisons de l’acte médical, c’est parler de la maladie , c’est aussi évoquer sa gravité et son pronostic Le consentement éclairé mais aussi le droit à l’information

15. pour mémoire mémoire « En réaction aux expérimentations cliniques menées par les nazis sur des prisonniers, apparait en 1947 dans le code de Nuremberg la notion de consentement éclairé du malade ».

16. - sujet sans connaissance médicale - mais capable d'évaluer l’impact de la décision médicale. - avec la possibilité d'exercer son jugement et d’accepter ou non le traitement qui lui est proposé - pour exercer son jugement, le sujet doit avoir accès à l'information médicale  Droit à l’information = DROIT HUMAIN (déclaration universelle des droits de l’Homme,1948)

17. - le médecin doit laisser son patient prendre les décisions qui affecteront sa vie EXERCICE DU LIBRE ARBITRE +++ Initiative sur sa santé et sa maladie

18. 2 - Les considérations d’ordre médical

19. Informer, un droit Est-ce pour autant qu’il faut informer le sujet de sa mort prochaine ? Quel impact sur l’évolution de la maladie ? Quel impact sur sa vie psychique?

20. Révéler la maladie mais ne pas suggérer son pronostic fatal, la mort EST-CE POSSIBLE ? Comment dissocier la maladie cancéreuse de l’idée de la fin de la vie ?

21. Objectifs 1 - Ne pas faire s’effondrer moralement le sujet « Ne pas nuire » (Hippocrate) 2 - Ne pas influencer (aggraver) l’évolution de la maladie 3 - Communiquer la confiance et sauvegarder l’espoir 4 - Amener le sujet à s’investir dans la stratégie des soins et dans l’amorce de sa guérison

22. donc il faut le dire mais ? comment il sera entendu par le malade ou sa famille ? Il n’y a pas une seule bonne façon de le dire Il n’y a pas de recette toute faite Chaque sujet est unique

23. Les individus sont différents face à la maladie - Le savoir précipite chez certains l’évolution, chez d’autres au contraire une amélioration peut être constatée - La personnalité, l’histoire, les croyances et certitudes qui organisent la relation au monde, le support social… autant d’éléments qui influencent l’impact psychologique de l’annonce et l’évolution de la maladie

24. La qualité de la relation médecin-malade - Capacité d’écoute du médecin - Densité des échanges - Rôle de l’échange/communication et de la parole Le médecin doit la vérité à son malade Il doit répondre sans se dérober aux questions posées, y compris les plus gênantes Initiative sur sa santé

25. La qualité de la relation médecin-malade « le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi l’accompagner, la soutenir et la soulager de ses maux ». (S. Consoli)

26. Le sentiment de contrôle - Le malade perd le sentiment de contrôle lorsque le médecin ne lui fournit pas des informations claires sur sa maladie ou emploie un jargon médical qu’il ne maitrise pas - S’informer en dehors du cabinet médical (Internet) peut être positif mais il risque d’avoir une représentation approximative de la maladie. Angoisse et effondrement psychologique état de vulnérabilité

27. Le sentiment de contrôle Sentiment de perte du contrôle en relation avec la survenue de maladies ou avec l’issue issue défavorable de celles-ci (Rodin, 1989; Solomon et Smith, 1994)

28. Facteurs de prédiction 1 - vulnérabilité - événements antérieurs ou simultanés - personnes à risque (conditions sociales) trait anxieux personnalité personnalité A et C HSS ou LSS lieu de contrôle alexithymie

29. Facteurs de prédiction 2 - protection - support/soutien social(affectif, matériel…) - information/accès à la connaissance - stratégies adaptatives * centrée sur l’émotion = régulation * centrée sur l’événement = gestion

30. Soutien social Support social et concentration sanguine de cortisol Protection contre la survenue de cancer (Turner Cobb et al… 2000) La présence de l’autre permet de rompre la solitude dans laquelle nous enferme la difficulté, la douleur ou encore la maladie

31. Soutien social Soutien moral et affectif Soutien matériel Humanisation des hôpitaux et services de cancérologie

32. Personnalité du médecin Interpelé dans sa propre angoisse de mort Capacité ou non à gérer de ses propres émotions Influence directe ou indirecte sur l’évolution de la maladie

33. Personnalité du médecin Angoisse du médecin Froideur et désinvolture dans l’annonce de la maladie Non respect de la dignité du malade Attitude de fuite - évitement

34. Le point de vue du médecin L’annonce du diagnostic est toujours pénible pour le médecinquels que soient les mots ou la manière, c’est un moment terrible qui est infligé au patient. Le médecin est dans une double contrainte, une situation paradoxale: il annonce une maladie au pronostic fatal mais il doit maintenir l’espoir chez le malade. Une mission presqu’impossible (?) obligation de moyens et non de résultats Le souvenir des échecs passés… et celui qui s’annonce qui ravive sa propre impuissance devant la fatalité

35. Le point de vue du médecin Le médecin peut avoir peur de la réaction du malade et les erreurs dans l’attitude qu’il adopte vis-à-vis de ce dernier sont normales et excusables. La volonté de bien faire est l’essentiel de la démarche, notamment quand le médecin a de l’estime pour son malade, et qu’il veut lui consacrer du temps. Le reste vient naturellement tout seul

36. La nécessaire empathie • Se mettre dans la situation du malade • Comprendre ses sentiments et ses émotions • Etre capable de s'identifier et de ressentir ce que ressent le malade « saisir avec autant d'exactitude que possible, les références internes et les composantes émotionnelles d'une autre personne et les comprendre comme si l'on était cette autre personne » (Carl Rogers)

37. La médecine est une science mais c’est aussi un art Doser, avec intelligence et sagesse, le mélange savoir et connaissances scientifiques avec le magique d’une relation savamment pétrie tantôt d’empathie, tantôt de neutralité bienveillante, de paternalisme ou encore d’autorité… art de guérir 

38. La relation médecin - malade C’est dans une relation thérapeutique, tissée patiemment au fil des consultations et du dialogue - un colloque singulier médecin - malade qui se nourrit de la conscience du premier et de la confiance du second -, que réside, sans doute, l’amorce de la guérison.

39. Des suggestions? Les mots - Ils prennent une valeur considérables. - Attention à ceux utilisés dans l’annonce ou dans les correspondances écrites - Faire usage des mots qui permettent l’espoir et qui incitent à la projection dans l’avenir

40. Des suggestions? Le temps - Réservé pour annoncer le diagnostic - Ne pas faire dans l’évitement - Ne pas se débarrasser du malade, donner l’impression de l’abandonner - Laisser la possibilité au malade de revenir en cas de besoin

41. Des suggestions? Informer et communiquer - Annonce du diagnostic, processus continu - Information qui doit amener progressivement le sujet à comprendre par lui-même qu’il a un cancer - Temps de la maturation psychologique nécessaire pour accepter la maladie

42. Quelques conseils à la famille Eviter de se cacher derrière le silence, de minimiser ou banaliser la situation Ne pas donner de messages d’espoir qui peuvent paraître artificiels Parler de la maladie simplement, sans détour Laisser s’exprimer la peur et en parler sans tabou (peur de la mort) Eviter l ’effusion inutile de sentiments (pitié) Le silence aggrave la souffrance et accentue le sentiment d’isolement du malade Le déni de la maladie conforte celui du malade qui refuse souvent son cancer

43. Quelques conseils à la famille Inciter les familles à parler de la maladie et du traitement et à exprimer leurs sentiments. Ne pas changer le mode de communication habituelle sous le prétexte De la maladie. Maintenir les relations telles qu’elles étaient avant la maladie.

44. Conclusion Il n’y a pas une seule bonne façon d’annoncer un cancer Il n’y a pas de recette toute faite L’important est que le médecin se sente concerné par ce qui arrive à son patient, et qu’il soit disposé à lui donner du temps et de l’attention. Il doit se mettre à la place du malade et se demander comment il aimerait qu’on lui apprenne son propre cancer, le reste est affaire de bon sens Site web: www.docteurboudarene.unblog.fr E-Mail : dr.mboudarene@gmail.com

45. Conclusion Le patient a droit à la vérité. Mais quelle est la vérité ? Le médecin doit trouver l’équilibre entre celle de la maladie cancéreuse et celle qui ne lui interdit pas l’espoir. Site web: www.docteurboudarene.unblog.fr E-Mail : dr.mboudarene@gmail.com