Comment je réalise l’anesthésie pour une chirurgie du rachis

1. Comment je réalise l’anesthésie pour une chirurgie du rachis Dr Frédéric AUBRUN DAR GHPS Paris

2. Chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

3. Aspects chirurgicaux • Hernie discale (lombaire+++) • 200000/an aux USA • Laminectomie • CLE ou CCE • Fixation rachidienne • Exemple: spondylolisthésis • Chirurgie scoliotique • Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset • Chirurgie carcinologique • Chirurgie souvent à visée analgésique • Traumatologie médullaire • Chirurgie d’urgence

4. Aspects chirurgicaux Voies d’abord: Postérieure Décubitus ventral horizontal en génu-pectoral Antérieure Abord cervical antéro-latéral: hernie discale, greffe osseuse ostéosynthèse Thoracotomie droite Abord T4-T10 Thoraco-phréno-laparotomie dte Chirurgie T11 à L2 • Hernie discale (lombaire+++) • 200000/an aux USA • Laminectomie • CLE ou CCE • Fixation rachidienne • Exemple: spondylolisthésis • Chirurgie scoliotique • Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset • Chirurgie carcinologique • Chirurgie souvent analgésique • Traumatologie médullaire • Chirurgie d’urgence

5. Aspects chirurgicaux Scoliose thoraco-lombaire: Mesure de l’angle de Cobb Indication opératoire si angle > 50° en thoracique ou > 40° en lombaire But de la chirurgie: Corriger partiellement la déformité Réduire les risques d’insuffisance respiratoire Réduire les risques d’insuffisance cardiaque 4% de la population, Cause idiopathique dans 70% des cas Ratio homme/femme: 1/4

6. Aspects chirurgicaux Traumatologie médullaire: Dislocation de C5 et C6 But de la chirurgie: Stabiliser le rachis cervical après avoir décomprimé la moelle et les racines Prise en charge précoce, notamment En cas de déficit neurologique Les corticoïdes préopératoires n’ont plus d’indication!

7. Laminectomie et fixation rachidienne

8. Chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

9. Quelques… Problèmes spécifiques • Antécédents du patient • évaluation cardio-respiratoire +++ • Pathologies responsables d’une anomalie rachidienne • Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer • Poids du patient • obésité morbide: BMI>35 • Sujet âgé • ratio bénéfices-risques • Saignement per et postopératoire • Arrêt des médicaments affectant l’hémostase • Optimisation de la masse d’hémoglobine • Consentement à la transfusion • Intubation difficile • Critères habituels + pathologies spécifiques • Surveillance neurologique par potentiels évoqués • Plus confortable que le réveil sur table

10. Quelques… Problèmes spécifiques • Antécédents du patient • évaluation cardio-respiratoire +++ • Pathologies responsables d’une anomalie rachidienne • Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer • Poids du patient • obésité morbide: BMI>35 • Sujet âgé • ratio bénéfices-risques • Saignement per et postopératoire • Arrêt des médicaments affectant l’hémostase • Optimisation de la masse d’hémoglobine • Consentement à la transfusion • Intubation difficile • Critères habituels + pathologies spécifiques • Surveillance neurologique par potentiels évoqués • Plus confortable que le réveil sur table On va développer…

11. Chirurgie carcinologique • Indications: • Soulagement de la douleur • Ablation de la tumeur • Prévention de l’envahissement neuro • Fixation rachis • Contexte: réserves physiologiques réduites • Facteurs de risques +++ • Interactions avec agents chimiothérapiques. • Localisation secondaires • Troubles métaboliques (hypercalcémie…) • Chirurgie hémorragique/thromboses postop • Suites opératoires souvent difficiles • Analgésie postopératoire

12. Scoliose Saignement perop: 1971 ml ± 831 ml soit 209 ±68 ml /vertèbre fixée Facteurs prédictifs: Oui pour nbre vertèbres fixées Non pour degré courbure ou PAM ou température Hernie discale Saignement perop: 150 à 400 ml mais 8% des patients ont un saignement > 500 ml Transfusion exceptionnelle Complications perop: plaie vasculaire avec 37 à 61% de mortalité Saignement per-opératoire Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

13. Transfusion autologue programmée: indications • Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux • Chirurgie scoliotique • ostéotomie • Intérêts: • Stimule l’érythopoïèse endogène • Évite des risques de transmission virale et parasitaire • Minimise l’incidence des accidents immunohématologiques • Réduit la dépression immunitaire • Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem. • Indiqué en cas d’Hb>11 g/dl ou Ht>34% Pertes sg>1000 cc

14. TAD: technique • 1 prélèvement/sem (mini ≥4j) de 8ml/kg (maxi 12% masse sanguine) • Durée maximale du programme: 42j • Intervention programmée au minimum 72 h après le dernier don • Conservation à -4°C (congélation à -30°C pour les PFC) • Traitement martial associé • La durée de conservation des unités prélevées est de 6 sem

15. Transfusion autologue programméeContre-indications • Absolues • Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie • Hypovolémie, déshydratation, malnutrition • Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), marqueurs viraux • Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire • Angor stable, sténose serrée du tronc commun • RAo critique ou IAo syncopale • Index cardiaque non contrôlé • Relatives • HTA non contrôlée • Masse corporelle < 30 kg • Abord veineux difficile • Carence en fer • Grossesse • Éloignement du centre de prélèvement • Pathologie néoplasique

16. Erythrocytaphérèse autologue préopératoire • Prélèvement de globules rouges avec restitution du plasma et compensation isovolémique de fluides non hématiques. • Habituellement mise en œuvre 72 h avant l’intervention. • Indiquée lorsque le délai est trop court pour une TAD ou lorsque de patient ne peut se déplacer… • Complète parfois une TAD.

17. Erythropoïétine périopératoire: indications et dose • Encadrement de la transfusion autologue programmée: lorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dl • Accroissement de l’hémoglobine en période périopératoire si pertes sanguines prévisionnelles sont > 1000 ml et lorsque Hb entre 10 et 13 g/dl, 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprex®)/sem, 3 sem avant la chirurgie avec une dernière injection le jour de la chirurgie si Hb<15 g/dl. • Supprimer l’utilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50% • Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j) • Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAD

18. Causes d’une intubation trachéale difficile + malformations congénitales du rachis cervical: dysplasie épiphysaire, nanisme…

19. Monitorage médullaire peropératoire • Indications: prévention des complications d’origine médullaire dans les interventions à haut risque • manœuvres de décompression du rachis et risque d’ischémie aiguë (hémorragie) Incidence des déficits neuro: 1% • PES: principe: enregistrer une réponse neuronale consécutive à une stimulation percutanée minimale permettant une réponse motrice dans le territoire correspondant (en général le nerf tibial post ou SPE). • Critères d’anomalies: allongement de la latence de plus de 10% et la diminution de l’amplitude de plus de 60% par rapport aux valeurs de référence. • Facteurs altérant les PES ou leur qualité: hypothermie, hypotension artérielle, appareils électriques d’autotransfusion et de réchauffement, mais aussi les agents anesthésiques

20. Effets des agents anesthésiques sur les PES ou ou ou

21. Chirurgie du rachis • Introduction sur la chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

22. Choix d’une technique anesthésique Evaluation pré-opératoire • Quelles est la localisation de la chirurgie? • Quelle est la durée de l’intervention chirurgicale? • Âge du patient, morbidité préopératoire? • Quels sont les risques de saignement? • Quels sont les risques d’intubation difficile? (discussion avec le chirurgien) • Indication d’une anesthésie loco-régionale? • Quel bilan préopératoire?

23. Bilan préopératoire • Radiographies rachis cervical en cas de pathologie rhumatismale • Radiographie pulmonaire ± gaz du sang et EFR • ECG ± échographie cardiaque et autres explorations… • Bilan biologique standard et calcémie/phosphorémie si pathologie néoplasique • Groupe sanguin, RAI et sérologies prétransfusionnelles

24. Caractéristiques de l’AG • Hernie discale: durée moyenne: 85 ± 22 min (50 à 160 min) pour une âge moyen: 47 ± 14 ans • Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde armée • Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: chirurgie longue et hémorragique • Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM)

25. Critères d’intubation difficile • Pathologies chroniques (SPA, PR…) • Traumatologie du rachis • Critères habituels d’intubation difficile • DTM < 6 cm • OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) • Mallampati III et IV • Angle de Delegué (horizontale passant par le maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) < 90° • Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième molaire) > 2,9 cm • Distance atlas/occiput < 4 mm Indication large de la fibroscopie après une bonne PM

26. Algorithme d’intubation difficile Rachis stable Rachis instable NON Laryngoscopie directe possible sans mobiliser le cou? Difficulté d’intubation non OUI oui Technique vigile + Fibroscopie 02 transtrachéale Intubation rétrograde trachéotomie Anesthésie générale Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis Echec Fibroscopie ou autres techniques Laryngoscopies spéciales sous AG Laryngoscopie directe

27. Indication d’une ALR • Hernie discale • Excellent relâchement musculaire • 80 à 85% des satisfaction • Diminution de la consommation d’antalgiques postop • Quelques cas de rachianesthésie totale moins de 24 h après une radiculographie (modifications de densité du LCR) • Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et celle de l’anesthésie?

28. Indication d’une ALR • Levée de compressions dorsales néoplasiques • Arthrodèses lombo-sacrées • Laminectomie étagée • Patients fragiles ou avec antécédents de neuropathie médullaire • Limitation du saignement perop et de la consommation d’antalgiques postop Capdevila JEPU 1997 APD Technique exceptionnelle

29. Chirurgie du rachis • Introduction sur la chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

30. Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? • Voies aériennes + visage • Vaisseaux • Nerfs • Tête et cou

31. Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? • Voies aériennes • Plicature ou déplacement de la sonde d’intubation • Œdème, en cas de chirurgie longue pouvant obstruer les voies aériennes supérieures

32. Vérification de la position du patient dans la têtière Vérifier la position des yeux Sécuriser la sonde d’intubation

33. Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? • Vaisseaux • Occlusion artérielle ou veineuse des membres supérieurs (oxymétrie de pouls et pouls radial) • Compression vaisseaux fémoraux (billots) • Diminution de l’index cardiaque par compression de la VCI • Augmentation de la pression abdominale entraînant une élévation de la pression veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire (billots).

35. Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? • Nerfs • Étirement ou compression du plexus brachial • Compression du nerf cubital (olécrâne) • Compression du nerf sciatique poplité externe par pression latérale au niveau de la tête du péroné • Compression des nerfs péroniers communs en génu-pectoral • Traumatisme du nerf fémoro-cutané par pression au niveau de la crête iliaque.

36. Installation du patient: quels sont les problèmes liés au décubitus ventral? • Tête et cou • Hyperflexion ou hyperextension de la nuque • Pression externe sur les orbites (lésions rétiniennes) • Manque d’humidification ou de protection des yeux (abrasion cornéenne) • Tête en appui pouvant entraîner une hyperpression du nerf sus-orbitaire • Rotation excessive du cou pouvant entraîner des problémes nerveux et vasculaires

37. Chirurgie du rachis cervical voir post Hyperflexion ou hyperextension

38. Chirurgie du rachis • Introduction sur la chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

39. Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Anesthésie générale (+++) • Anesthésie loco-régionale (gestes simples ou conditions particulières) • Monitorage anesthésique: la pression artérielle, le segment ST, la fréquence cardiaque, la SpO2, la PETCO2, la température centrale. • Surveillance clinique +++ • Surveillance électrophysiologique. • « travail d’équipe »: chirurgien, neuro-physiologiste, MAR

40. Le bon choix…

41. Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance Anesthésie profonde (éviter le réveil perop!!!) car risque de blessure radiculaire et augmentation du saignement

42. Réduction du saignement périopératoire • Technique chirurgicale • Prévention de l’hypothermie • Infiltration locale par des solutions adrénalinées • Hypotension artérielle contrôlée • Accroître la tolérance à l’anémie (éviter alcalose) • et bonne hémostase chirurgicale…

43. Autotransfusion peropératoire • Indiquée quand le saignement est > 15% de la volémie • Système d’autotransfusion informatisée avec lavage et concentration séquentiels (Cell Saver®) • Concentration en héparine: 30UI/ml • Ht: environ 50 à 60% • Problèmes: • dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes • Contamination du système par l’héparine • Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVD

44. Cell Saver® Bol de récupération Traitement du sang récupéré

45. Prophylaxie infectieuse (GHPS) Staphylocoque • Chirurgie du rachis • Sans mise en place de matériel SR = 0: AB=0 • Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si sans matériel mais avec SR ≥1: • Céfamandol 1,5 gr à l’induction avec réinjection de 750 mg IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusqu’à la fermeture cutanée puis 750 mg/ h • Allergie aux βlactamines: Dalacine (clindamycine) 1200 mg à l’induction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à renouveler jusqu’à le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h + Gentamycine 3 mg/kg après l’induction Ostéosynthèse étendue: Cocci G+/BG- ostéosynthèse à minima: Staph • Reprise chirurgicale précoce aseptique ouhospitalisation depuis plusieurs jours avant la chirurgie • Vancomycine 15 mg/kg avec la PM et relais sous cutané: 30 mg/kg/j jusqu’à la fermeture cutanée

46. Score de risque (SR) total du nombre de facteurs de risques nbre facteurs de risques

47. Chirurgie du rachis • Introduction sur la chirurgie du rachis • Quels sont les aspects chirurgicaux? • Quels sont les problèmes spécifiques? • Le choix d’une techniques anesthésique • Installation(s) du patient opéré du rachis • Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillance • Complications per et post-opératoires • Analgésie périopératoire

48. Complications per et postoperatoires • Complications liées à la pathologie • Intubation difficile ou traumatique • Incidents ou accidents de retournement • Mauvaise installation du patient • Hémorragie péri-opératoire • thrombose • Hypothermie • Complication chirurgicale • Douleur incoercible postopératoire

49. Complications per et postoperatoires • Complications liées à la pathologie • Intubation difficile ou traumatique • Incidents ou accidents de retournement • Mauvaise installation du patient • Hémorragie péri-opératoire • thrombose • Hypothermie • Complication chirurgicale • Douleur incoercible postopératoire

50. Incidents ou accidents de retournement • Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde d’intubation et des éléments de surveillance du patient • Traumatismes du bras ou du rachis cervical • Instabilité hémodynamique (remplissage préalable) • Chute du patient • Réveil du patient…