Sinteza terapeutică a pacientului cardio-vascular cu patologie asociată

1. Sinteza terapeutică a pacientului cardio-vascular cu patologie asociată Dr. Rodica Tănăsescu Medic primar MF

2. DATE INTRODUCTIVE • Sinteza terapeutică este una din funcţiile specifice ale MF. • MF acordă îngrijiri pe perioade lungi, de ani sau decenii, ceea ce face ca bolile cronice să fie o problemă esenţiala pentru practicianul de MF. Starea de sănătate a populaţiei este sever grevată de frecvenţa şi complicaţiile bolilor cardio-vasculare. • Una din principalele căi de influenţare a indicatorilor din sănătate este monitorizarea corectă a bolilor cronice şi, in special, a celor cardio-vasculare. Pacientul cu patologie asociată este cu atât mai mult o problemă importantă şi, din păcate, frecventă în practica noastră de zi cu zi. • Transplantul este o minune a medicinii contemporane, dar el nu influenţează statisticile. E mai ieftin si mai benefic să  ajungem cât mai rar la soluţii extreme, şi asta depinde în bună parte de  felul în care MF evaluează si tratează  bolnavii cronici cu patologie complexă.

3. Principii terapeutice in bolile C-V • Tratament nonfarmacologic • Tratament medicamentos • Tratament chirurgical • Tratamentul bolilor agravante • Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundară - renală, endocrină, neurologică)

4. Principii terapeutice in bolile C-V • Corectarea condiţiilor favorizante • contraceptive orale, • utilizarea excesivă a decongestionatelor nazale, • anorexigene, • antitusive, • cocaină, • antiinflamatoarele nesteroidiene, • antidepresive

5. Principalele clase de medicamente utilizate in bolile cardio-vasculare 1.Betablocante • Neselective: propranolol, sotalol • Selective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol, labetolol • 2.Diuretice • tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon) • de ansă • antialdosteronice – spironolactona • 3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, ramipril, perindopril • 4.Blocanţii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan, losartan, valsartan, irbesartan • 5.Blocantele canalelor de calciu – diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate lentă, dihidropiridine de generaţie2,3 (felodipina, amlodipina) • 6.Alfa-Blocantele

6. Diuretice Blocanti AT1 β blocante α blocante BCC IEC Posibile combinaţii ale diferitelor clase de agenţi antihipertensivi

7. Alte clase de medicamente utilizate in bolile c-v • Nitrati - NTG, ISDN, ISMN • Metabolice – trimetazidina • Alfa-betablocante - carvedilol • Antiadrenergice centrale - clonidina,metildopa • Antiagregante - aspirina, dipiridamol, clopidogrel. • Statine - atorvastatin, simvastatin • Fibraţi – fenofibrat • Digitalice

8. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente Pacient CV + DZ - Risc major!!! De elecţie: IEC, sartani, blocante Ca, indapamida De evitat: unele diuretice, betablocante doze mari Pacient CV + Dislipidemie- Sindrom Metabolic - ATENŢIE:tratamentul cu statină indicat pentru toţi pacienţii cardiovasculari sau cerebrovasculari pentru prevenţie secundară. Pentru dislipidemii - fibraţi, statine HTA+BCI De elecţie - betablocante, IEC, ARB, blocante Ca, diuretice, antiagregante. În angina Prinzmetal - de elecţie blocante Ca. HTA+IM De elecţie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca, statine De evitat - vasodilatatoare directe - hidralazină, minoxidil

9. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente BCV+AVC NU se scade brusc TA - risc de agravare a ischemiei. TA ţintă sub 135 -140 / 85 -90. Tratamentul HTA cel mai important pentru prevenţia AVC: De elecţie - IEC, diuretice, blocante Ca, ARB, statine. De evitat - inhibitori alfa adrenergici(prazosin, rezerpina) HTA+IC De elecţie: IEC, carvedilol (sau betablocante), diuretice, antialdosteronice +/- digoxina, ARB. HTA+Tulburări de ritm Tahiaritmii - de elecţie betablocante, verapamil Bradiaritmii - de elecţie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante de calciu

10. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente • HTA secundară • Rară, 5-10% din totalul adulţilor cu HTA • Tipuri: • Renoparenchimatoasă (glomerulonefrite, boala polichistică,hidronefroza) • Renovasculare: stenoza arterei renale, compresiuni extrinseci • Tumori secretante de renină • Endocrină: Feocromocitom, sindrom Cushing, aldosteronismul primar, Acromegalie, Hipertiroidie, hipotiroidie. Hiperparatiroidism • Cardiovasculară - Coarctaţia de aortă, insuficienţa aortică, • Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie, intoxicaţia cu Pb, tetraplegie • Abuz contraceptive orale • SE tratează de cate ori este posibil CAUZA!

11. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni asociate Bolnavi CV cu patologie renală asociată HTA duce spre nefroangioscleroză - agravare HTA - cerc vicios Boli renale - scade filtrarea glomerulară- HTA Autoreglarea renală devine proces maladaptativ De elecţie - IEC, ARB, (eventual combinaţii - blocada duala a SRA) blocante Ca, diuretice, betablocante, alfa-betablocante De evitat - diuretice: tiazidice, ansă, diuretice ce reţin K Pacienti dializaţi - se prefera şedinţe de dializa mai frecvente, mai lungi, mai lente - de elecţie - blocante Ca, IEC

12. Categorii speciale de pacienţi cardio-vasculari Bolnavul CV vârstnic De obicei patologie veche, progresiva. Uneori HTA sistolică pură cu debut tardiv. Foarte rar HTA secundară - stenoza ateromatoasă de arteră renală. Tratamentul corect al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40%, riscul demenţei senile. Tratamentul trebuie administrat gradat, având in vedere particularităţile vârstei. De elecţie - diuretice, blocante Ca, IEC, ARB Rezervat alfa blocante

13. Categorii speciale de pacienţi cardio-vasculari • Boli CV la copii si adolescenţi • Boli congenitale • HTA secundara cel mai frecvent. • HTA esenţială rară, la copii cu istoric familial, obezi, cu probleme psihologice de adaptare. • Tratamentul - Se caută întâi eventuala cauza de HTA secundară. • Tratament chirurgical frecvent (malformaţii congenitale, feocromocitom, tumori, stenoze ale arterei renale) • Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient. Reducerea greutăţii, exerciţii fizice, modificarea alimentaţiei • Tratament farmacologic • de elecţie - beta blocante, uneori IEC, ARB. • A doua opţiune - diuretice, blocante Ca

14. Categorii speciale de pacienţi cardio-vasculari • Boli CV si sarcina • Stenoza mitrală gravă se poate decompensa în sarcină. Risc EPA, hemoptizii. Diuretice, repaus, cardiotonice. Corect, se corectează stenoza. • Coarctaţia de aortă - Risc crescut prin creşterea debitului cardiac. • HTA in sarcina : Poate fi preexistentă sarcinii, preexistentă cu HTA gestaţională supraadăugată, HTA gestaţională. Este a 2 - a cauză de mortalitate maternală pentru că duce la preeclampsie, eclampsie. Se face screening pentru pacientele cu risc (nuliparitate, istoric familial de eclampsie, sarcina multiplă, HTA, primipară în vârstă, etc.) Pentru tratament lipsesc trialurile mari. • De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stim. adrenergici centrali (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante Ca • De evitat/CI-diuretice, IEC, ARB, NTG, nitroprusiat

15. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente • Bolnavi CV +disfuncţii erectile • Droguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidice • Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcool • Riscuri CV legate de actul sexual : • IM, prin fisurare placă aterom, • creşterea valorilor TA - risc AVC • vertij, sincopă • Pacienţi cu risc: • Angina instabilă, • HTA necontrolată • IC cls 3-4 NYHA • IM recent • Mai mult de 4 factori de risc majori • Pacienţi care pot primi medicaţie pentru disfuncţia erectilă • cu HTA stabilă, • AP stabilă, • Post-infarct, după 6-8 săptămâni pentru infarctul necomplicat • ATENTIE! • Nitraţi + sildenafil (Viagra) = CI !! • Aritmii severe, IC cls 3-4 CI tratamentul pentru disfuncţia erectilă numai după compensarea bolii cardiace.

16. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente • Bolnavi CV + boli pulmonare obstructive • Droguri pentru maladia CV de evitat / contraindicate – • betablocante neselective CI • betablocante selective –de evitat • Alfa betablocante • Amiodarona • Propafenona • Droguri pentru maladia pulmonară de evitat • Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc tahicardie

17. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente Bolnavi CV+boli psihice De elecţie pentru boala CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca, De evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina, Prazosin +/- betablocante De elecţie pentru boala psihică – medazepam, fluoxetina, Bromazepam, Zopiclonum, Zolpidemum, Tianeptinul De evitat pentru boala psihică – antidepresive triciclice, inhibitorii IMAO, compuşii LI, imipramina

18. Bolnavi cardiovasculari cu afecţiuni interdependente • Bolnavi CV + glaucom • Depinde de tipul de glaucom - În glaucomul cu unghi închis sunt CI absolute, în cel cu unghi deschis sunt CI relative. • Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis) – Nitraţi, betablocante, sedative • Droguri pentru glaucom de evitat - agenţi betablocanţi - (timolol, carteol, betoptic), atropina • De remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu dau RA

19. Categorii speciale de pacienţi cardio-vasculari • Bolnavi CV+Atitudine necooperantă • Complianţa la tratament • mai slabă la pacienţii asimptomatici • mai slabă la pacienţii vârstnici • mai slabă la pacienţii cu educaţie modestă • foarte bună la anxioşi • Ce influenţează complianţa? • relaţia medic-pacient • reactiile adverse • tipul medicamentelor • influenta familiei • influenta costurilor • Se preferă combinaţiile fixe sau medicaţie cu administrare unică pentru pacienţii necooperanţi

20. Categorii speciale de pacienţi cardio-vasculari Bolnavi CV + Patologie socio-economică Tratăm măcar zona de risc maxim, cu costuri minime De elecţie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual captopril De evitat(!) - statine, sartani, majoritatea IEC, blocanti de Ca.

21. CONCLUZII Pacientul cardio-vascular cu patologie asociată  este o realitate uzuală în cabinetul MF. Prin abordarea integrală a acestor pacienţi, MF este cel care le poate influenţa decisiv starea de sănătate şi care poate preveni complicaţiile acestor bolnavi cu condiţii patologice speciale. Spre deosebire de îngrijirile fragmentate şi episodice ale asistenţei medicale din alte specialităţi, MF acorda îngrijiri pacientului şi nu bolii. Frecvent, pacienţii noştri sunt grevaţi de condiţii patologice multiple, precum si de condiţii psiho-socio-economice, care influenţează decisiv atitudinea terapeutică. Singurul "pion" din sănătate, care încearcă sa evalueze toate aceste condiţii, intr-o manieră  de abordare integrală a bolnavului este MF.

22. CONCLUZII Adresabilitatea mare către MF conduce la necesitatea de a evalua toate bolile cronice ale pacienţilor, in condiţiile socio-economice specifice. Frecvent tratăm bolnavi afectaţi de boli multiple, cu legături patogenice între ele, care impun o anumita atitudine terapeutica. Medicina de familie nu este doar “ieftină”. Ea este singura care poate influenţa semnificativ statistic starea de sănătate a populaţiei. Bolnavii cronici cu patologie multiplă sunt o prezenţă din ce în ce mai frecventă. Vrem sau nu, responsabilitatea îngrijirii lor ne aparţine, în buna măsură

23. Pacientul medicului de familie nu e un “caz”, nici un nume pe o listă de rentier, ci un bolnav a cărui corectă şi integrală abordare ne aparţin