MALARIA, PALUDISMO, TERCIANA EVOLUCIÓN HISTÓRICA, EPIDEMIOLOGÍA Y CADENA INFECCIOSA.

1. MALARIA, PALUDISMO, TERCIANA EVOLUCIÓN HISTÓRICA, EPIDEMIOLOGÍA Y CADENA INFECCIOSA. Centro Ideas

2. HISTORIA DE LA MALARIA

3. La malaria nos viene acompañando desde nuestros orígenes. • La enfermedad evolucionó junto con los seres humanos anatómicamente modernos (Homo sapiens sapiens) y se desplazó con nuestros antepasados durante su emigración desde África (la cuna del hombre) hace entre 60,000 y 80,000 años. • Cabe destacar algunos personajes relevantes en la historia han padecido o muerto a causa de la malaria tales como Lord Byron, Alejandro Magno, San Agustín, GenghisKhan, "Tutankamón , Dante, Cristóbal Colón, Vasco de Gama, George Washington y otros muchos mas, en e Perú tenemos exploradores como Antonio Raymondi, AgustoWeberbauer la padecieron,

4. Las primeras descripciones de la enfermedad aparecen en escritos de la antigua china de hace 2700 A. C. • Existen papiros egipcios que contienen información sobre el paludismo escritos en sánscrito incluso atribuyen la enfermedad a insectos. • El médico griego Hipócrates reconoció el paludismo  y detalló sus síntomas en escritos de la escuela hipocrática. • Los romanos conocieron bien la enfermedad. Creían que ciertos gases que emanaban de pantanos y ciénagas la provocaban “ MAL AIRE”.

5. Estudios en el año 1880, cuando el médico de las milicias francesas Charles Louis Alphonse Laveran, en Argelia, observó desde un microscopio parásitos en los glóbulos rojos de personas con malaria. • Analizando este objeto dentro del glóbulo rojo concluyó que pertenecía al grupo de los Protozoarios  y lo denominó “Oscillariamalariae”. • Por este y otros descubrimientos biológicos se le concedió a Laveran el Premio Nóbel en fisiología o medicina en 1907. • A este protozoario científicos italianos EttoreMarchiafava y AngeloCelli lo denominaron Plasmodium eliminando el “Oscillariamalariae”.

6. Los italianos Giovanni Batista Gras y Raimando Filetti clasificaron al parásito en dos especies entre 1886 y 1890, a los cuales llamaron Plasmodium vivax y Plasmodium malariae. • El investigador estadounidense William H, Welch descubrió una tercera especie: Plasmodium falciparum, en 1897. • Un año después, el médico Cubano Carlos Finlay, sugirió que, al igual que la fiebre amarilla, la malaria pudiese transmitirse por la picadura de un mosquito. • Veinticinco años después, en 1922 el científico británico John William Watson Stephens descubrió un cuarto parásito: Plasmodium ovale. • El británico Sir Ronald Ross, en la India en 1898 demuestra que la malaria es transmitida por mosquitos hembras de la especie Anopheles, Por su aporte al conocimiento de la humanidad, Ross recibió el premio Nobel de medicina en el año 1902.

7. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados por Walter Reed en 1900 y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. • La construcción del Canal de Panamá demostró las posibilidades de prevenir el paludismo, cerca del 85% de los trabajadores contrajeron la enfermedad en los dos primeros años (1905-1906). Gorgas, del cuerpo médico de los EE. UU., comenzó un programa de control de insectos. Este programa incluía drenar depósitos de agua estancada, cortar arbustos, aceitar los bordes de los pantanos para evitar la reproducción de los mosquitos, matar las larvas restantes, proporcionar quinina como método de prevención a todos los trabajadores, colocar mosquiteros en ventanas y puertas, y contratar personas para recoger y matar mosquitos adultos. Para 1912, sólo el 10% de los trabajadores se había enfermado de paludismo, lo cual marcó una disminución significativa.

8. Los tratamientos para el paludismo también datan de tiempos antiguos de la historia. • Galeno, médico griego, indicaba sangrías, purgas y vómitos para tratar la fiebre del paludismo. • Los médicos europeos utilizaron éstos y otros tratamientos ineficaces e incluso peligrosos durante cientos de años. • El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona, el cual contiene el alcaloide quinina. • Este árbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Perú. • El producto natural se usaba por habitantes del Perú para controlar la malaria. • Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante los años 1640 donde fue aceptada con rapidez. • En 1820 el ingrediente activo quinina se extrajo de la corteza por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Jean BienaimeCaventou.

9. Cinchonaofficinalis Arbol del la Quina

10. En el año 1980 que se observó la forma latente hepática del parásito. • El descubrimiento de esta forma latente del parásito, esto explicó las recaídas años después de que el parásito había desaparecido de su circulación sanguínea. • Una vez comprendido el origen del paludismo, comenzaron a realizarse grandes esfuerzos para controlar la enfermedad. • La segunda guerra mundial provocó una escasez de quinina lo que inicio la búsqueda de productos para la creciente demanda se descubrió la cloroquina por el alemán: Hans Andersaq, en 1934 en industrias Bayer y en 1946 se sintetizó la hidroxicloroquina. • El estudiante alemán de química OthmerZeidler sintetizó el diclorodietil tolueno (DDT) durante la ejecución de su tesis. • En 1939 el Suizo Paul Muller descubrió la tesis y la utilidad del producto como insecticida eficaz. Fue utilizado durante la II guerra mundial por militares para eliminar los insectos transmisores del tifus.

11. Después de la II guerra mundial el DDT es utilizado para el control de la malaria demostrando su efectividad ante sociedades científicas europeas y americanas. • Por este aporte a OthmerMuller se le concedió el premio nóbel de medicina en 1948. • El DDT es un compuesto lipofílico muy poco soluble en agua. Debido a esta propiedad, el DDT se bioacumula en los organismos, alcanzando concentraciones mucho más altas que las existentes en el medio de contacto. • Es tóxica, en concentraciones muy bajas, a un espectro muy amplio de organismos, afectando a prácticamente todos los integrantes de la fauna silvestre. • Las concentraciones ambientales continúan siendo altas, aún en las regiones cuyo uso se prohibió desde 1972. • Debido a su gran toxicidad, persistencia prolongada y bioacumulabilidad, el DDT ya no se utiliza para combatir plagas y la malaria .

12. SITUACIÓN EPIDEMOLÓGICA DE LA MALARIA EN EL MUNDO

13. Casos de malaria reportados año por año desde el año 2004, por los 104 países que en el año 2012 mostraron actividad.

14. Las áreas rojas son las zonas con mayor incidencia actual de malaria, donde habitan 1200 millones de personas de las cuales el 47% lo hace en la región africana y el 37% en el sudeste asiático. El 16% restante en las Américas. El área sombreada de amarillo es la zona de mediano riesgo para la transmisión de malaria. Son 2100 millones de personas que principalmente habitan el sur de Europa, América del Sur y el Caribe.

15. Se observa los aportes financieros pasados y proyectados para intervenciones contra la malaria, en millones de dólares americanos, La tendencia al estancamiento no se estima que mejore en los años siguientes. Ello significa que el número de muertes evitadas por malaria se podría perder si no se organizan nuevas ideas, políticas, estrategias para enfrentar este viejo problema.

16. SITUACIÓN EPIDEMOLÓGICA DE LA MALARIA EN AMERICA

17. Es de resaltar que 21 países de América Latina y el Caribe presentan malaria de carácter endémico y que 18 de ellos alcanzarán el Objetivo de Desarrollo del Milenio que busca reducir en un 75% los casos de malaria para el 2015. De igual manera, 13  de estas naciones americanas  ya lograron dicha meta. Algunas de ellas son: Argentina, Bélice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador y el Salvador. • Otros tres países: Colombia, Panamá y Perú registraron una reducción de más del 64% lo que significa que pueden alcanzar la meta propuesta para dentro de dos años • Sin embargo, algunos enfrentan muchos más retos. República Dominicana, Haití y Venezuela deben continuar con mucho más ahínco los programas de  prevención, así como aquellos que se enfocan en la reducción  de casos y por consiguiente en minimizar la mortalidad por cuenta del paludismo

18. SITUACIÓN EPIDEMOLÓGICA DE LA MALARIA EN EL PERU

19. La tasa de incidencia acumulada (TIA) de los casos de  malaria desde el año 2002 hasta el 13 de Marzo 2013, mostró una tendencia sostenida a la disminución, con picos en el año 2005 y en el año 2012. El último pico se asoció a la gran inundación que sufrió la ciudad de Iquitos y otras ciudades de la cuenca del río Amazonas en los primeros meses del año 2012. En ese año se reportaron 31701 casos de malaria para el país, de ellos, 27702 casos (87,3 %) corresponden a malaria por P. vivax.

20.  SITUACIÓN DE MALARIA EN PIURA.

21. SITUACIÓN EPIDEMOLÓGICA DE LA MALARIA EN PIURA

22. Evolucion de la incidencia anual de malaria, y lluvias, en Piura: 1990-2010. eventos importantes que influenciaron en la presentacion de malaria: 1) fenomeno NIÑO moderado (1991-1992), 2) primer reporte de resistencia (CQ) por P. falciparum (since 1994), 3) fenomeno NIÑO severo (1997-1998), 4) se confirma resietncia a CQ por P. falciparum (1999), 5) implentación de terapia combinada (2001-2003), 6) terapia de control (2004-2007).

24. CADENA EPIDEMIOLOGICA Fuente de infección RESERVORIO AGENTES INFECCIOSOS VIA DE SALIDA HOSPEDERO SUSCEPTIBLE MECANISMO DE TRASMISION VIA DE ENTRADA

25. AGENTE Es el elemento ò el ente responsable de la enfermedad ó daño en el Huésped Susceptible. Puede ser: Agentes biológicos, Agentes Químicos, Agentes físicos: RESERVORIO DEL AGENTE Es el habitat normal en que el agente infeccioso vive, se multiplica y/o crece, Malaria = hombre PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE Via por la cual un agente infeccioso abandona su habitat ù hospedero. MODO DE TRANSMISIÒN DEL AGENTE s la forma como llega el agente y se introduce en el Huesped desde el Reservorio. Puede ser de 2 formas: Transmisiòn directa: De persona a persona. Enfermedades respiratorias y enfermedades de transmisiòn sexual. Transmisiòn indirecta: Necesita de un vehículo. Pude ser a travès de: • vector animado: Vectores biològicos: Ciclo biològico en él y Vectores mecànicos: Agente infeccioso trasladados en patas, alas, etc. • PUERTA DE ENTRADA Vía por la cual el agente infeccioso ingresa a un nuevo Huésped. Hospedero susceptible: Persona sana no inmune que recibe el agente infecciosa, produciéndole la enfermedad.

26. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIATransmisión Fuente de infección Ambiente: Físico, biológico, socioeconómico HOSPEDERO HUMANO CON PARASITO DE MALARIA VECTOR ANOFELINICO HOSPEDERO SUSCEPTIBLE

27. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIATransmisión Picadura por mosquito Anopheles hembra infectado: - Fuente: Persona infectada enferma o asintomática. Inoculación de GR infectados: • Malaria congénita (connatal). • Transfusión de sangre. • Agujas hipodérmicas contaminadas. • Transplante de órganos.

28. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl parásito 4 especies: Pv, Po, Pm – malaria benigna. P. falciparum – malaria maligna. Cada especie tiene cepas diferentes: • Pueden infectar vectores de un área pero no de otra. • Sensibilidad diferente a los antimaláricos. • Patrón de recaídas de las cepas de P. vivax difiere en regiones diferentes – adaptado a condiciones ambientales locales.

29. Esporozoitos inoculados por el mosquito Glándula Salival Ooquiste abierto Esquizonte tisular primario en célula hepática Eritrocito Trofozoito joven Fecundación HIPNOZOITOS MEROZOITOS Cigote Gametocitos ingeridos por el mosquito Trofozoito maduro Gametocitos maduros Gametocitos inmaduros Eritrocito EXFLAGELACION Esquizonte maduro Ooquineto Esquizonte inmaduro Estadios de crecimiento del Ooquiste Ciclo de vida del Plasmodium vivax Ciclo biológico huésped humano e invertebrado CICLO EN EL MOSQUITO Gametogénesis (ESPOROGONICO CICLO EN EL HOMBRE (ESQUIZOGONICO)

30. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero Premunición: • Exposición continua a picaduras infectantes. • Inmunidad parcial: Semiinmune. • Severidad clínica, parasitemia asexual, producción de gametocitos: Disminuidas. • Controla la infección pero no la previene. • Parasitemia asintomática. • Inmunidad específica para: Especie, cepa, estadio parasitario. • Pérdida de la exposición → pérdida de la inmunidad.

31. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero Edad y Sexo: • Personas no inmunes de todas las edades y ambos sexos son susceptibles. • Diferencias: Relacionadas con la frecuencia de exposición (ocupación, comportamiento, migración) y desarrollo de inmunidad. • Infantes en áreas endémicas: Protección relativa debida a anticuerpos maternos circulantes.

32. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero Edad y Sexo: • Areas endémicas: Prevalencia, severidad de la enfermedad y producción de gametocitos son mayores en infantes y niños pequeños – menos inmunidad adquirida. • Gestación disminuye la inmunidad → enfermedad severa (Pf). • Adultos no inmunes adquieren la premunición más rápido que los niños.

33. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero Factores genéticos: • Rasgo de células falciformes (Hb SA): Enfermedad menos severa (Pf). • Ovalocitosis hereditaria: Resistentes a la invasión por Pf. • Genotipo Duffy negativo: GR que carecen de los Ag Fya y Fyb: Resistentes a la invasión por Pv.

34. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero Factores nutricionales: • Mismo nivel de severidad: El niño malnutrido puede estar en desventaja. • Kenia (reciente): Malnutrición es un factor de riesgo para enfermedad severa.

35. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl hospedero GESTACION: Incrementa el riesgo de malaria independientemente de la inmunidad. - Manifestaciones severas y complicaciones. • Alta letalidad fetal y materna. • Retardo del crecimiento intrauterino. • Bajo peso al nacer. • Densidad parasitaria es mayor en la placenta.

36. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl vector Mosquito Anopheles hembra. • 400 especies de anofelinos 80 pueden transmitir malaria 66 considerados vectores naturales 45 vectores importantes. • Los vectores más efectivos: - Larga vida - Presentes en alta densidad - Pican frecuentemente (i.e. A. gambiae).

37. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl vector Se alimenta cada 2 - 4 días (To). Esporogonia dura 8 - 25 días (genético, To). Expectativa de vida promedio: 20 - 25 días. Tasa de muerte diaria promedio: 4 - 5%. Responde a varios estímulos: Color, luz, humedad, olor, tacto, calor, Co2. Puede tomar un alimento de más de un hospedero (10%).

38. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl ambiente Criaderos: Abastecimiento de agua, suelo, vegetación, sombra, salinidad, depredadores, etc. Temperatura y humedad: • Duración de la esporogonia: Optimo entre 25 y 30 oC, humedad relativa al menos 60%. Esporogonia cesa a To <16 ºC o >35 ºC.

39. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl ambiente Temperatura y humedad: • Duración del ciclo acuático del mosquito: La larva de A. quadrimaculatus requiere 65 días para volverse adulta a 12 ºC pero sólo 7 días a 31 ºC. -Longevidad del mosquito se incrementa con una humedad relativa alta (>60%).

40. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl ambiente Lluvia: • Lluvia estacional puede incrementar los criaderos y elevar la humedad. • Lluvia excesiva puede “lavar” los criaderos. • Sequía puede producir criaderos óptimos.

41. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEl ambiente Altitud y hielo. Proximidad de vivienda a los criaderos. Cambios hechos por el hombre: Represas, reservorios, sistemas de irrigación, métodos de agricultura, etc.

42. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIATransmisión natural • 64º latitud N, Arcángel en antigua URSS. • 32º latitud S, Córdoba en Argentina. • 400 mbnm, área del Mar Muerto. • 2 600 msnm, Cochabamba en Bolivia.

43. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIADensidad pirogénica (DP) • Nivel de parasitemia a la cual ocurre la fiebre. • DP varía ampliamente, es menor en personas no inmunes (<10 000 Pf/µL) y mayor en inmunes (pueden tolerar hasta 100 000 Pf/ µL). • DP es un marcador de inmunidad.

44. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIATerminología epidemiológica Malaria indígena: Presente naturalmente en un área o país. Malaria autóctona: Contraída localmente. Malaria importada: Adquirida fuera de un área específica en la cual es detectada.

45. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIATerminología epidemiológica Malaria introducida: Casos secundarios adquiridos localmente pero derivados de casos importados. Malaria inducida: Adquirida por transfusión sanguínea, compartir agujas hipodérmicas, inoculación intencional o infección por accidente de laboratorio.

46. EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIAEpidemias Epidemia.- Incremento inesperado del número de casos en un área. • Susceptibilidad incrementada de la población. • Capacidad vectorial incrementada. • Introducción de una especie o cepa nueva del parásito. • Introducción de una especie del vector marcadamente antropofílica. • Reintroducción de la malaria en un área en donde antes había desaparecido.

47. epozo@dge.gob.pe