Projet : Carte médicale électronique

1. Projet : Carte médicale électronique Rencontres provinciales – automne 2010

2. Motif • Difficultés pour les CPAS de traiter un domaine très spécialisé (par exemple l'interprétation de la nomenclature de l'INAMI). • Importante augmentation du nombre de soins médicaux urgents. • La lourdeur de l'actuelle procédure de remboursement.

3. Motif • Demande des prestataires de soins d'être informés plus rapidement et de manière univoque sur les engagements de prise en charge. • Conseil de la Commission fédérale consultative de l'Aide sociale.

4. Le problème en chiffres

5. Procédure de remboursement actuelle Exemple d'un indigent qui s'adresse d'abord au CPAS. • L'intéressé fait une demande d'aide. • Le CPAS contrôle sa compétence territoriale, mène une enquête sociale et prend une décision. • Le CPAS notifie la décision et fournit éventuellement un “réquisitoire” ou une “carte médicale”.

6. Procédure de remboursement actuelle • Le CPAS communique sa décision au SPP IS dans les 45 jours si l'intervention de l'Etat est nécessaire (formulaire B1/B2). • L'intéressé se fait entre-temps soigner. • Le prestataire des soins envoie sa facture (à l'intéressé ou directement au CPAS). • Le CPAS contrôle la facture (conforme à la décision ?). • Le CPAS paye le prestataire des soins.

7. Procédure de remboursement actuelle • Le CPAS demande au SPP IS le remboursement de la partie à charge de l'Etat (formulaire D1/D2). • Le SPP IS contrôle la demande de remboursement. • Le SPP IS paye le CPAS. • Le SPP IS (inspection) contrôle auprès du CPAS, sur place, les pièces justificatives nécessaires et peut éventuellement procéder à des récupérations.

8. Objectif du projet • Mieux organiser et simplifier la collaboration entre tous les partenaires concernés par le traitement des factures médicales. • Décharger les CPAS de plusieurs tâches administratives.

9. Définition du projet L'organisation d'une collaboration intensive entre les partenaires concernés pour simplifier et accélérer le traitement des factures relatives à des soins médicaux pour les personnes qui bénéficient d'une prise en charge par le CPAS, et ce sur la base de 3 grands piliers : • Garantir l'enquête sociale • Informatiser les engagements de prise en charge • Confier le contrôle et les paiements à des spécialistes

10. Réalisation du projet par... • La création d'une base de données • Enregistrement des décisions du CPAS + les engagements de prise en charge. • Flux de données de/vers cette base de données • Les partenaires concernés doivent pouvoir consulter et/ou compléter les données. • Contrôle et paiement par la CAAMI • Contrôle/paiement par une institution spécialisée. • Plus d’avance sur la "Partie de l'Etat" pour le CPAS.

11. Réalisation du projet par... • Des flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS • L'éventuelle fourniture d'un support physique • L'accès à la base de données se fera via le NISS/numéro bis. • Pour les personnes sans papiers (e-ID, carte SIS, etc.), une alternative doit donc être prévue.

12. Procédure de remboursement future : Exemple d'un indigent qui s'adresse d'abord au CPAS. • L'intéressé fait une demande d'aide. • Le CPAS contrôle sa compétence territoriale, mène une enquête sociale et prend une décision. • Le CPAS signifie sa décision et fournit éventuellement une carte physique.

13. Procédure de remboursement future : • Le CPAS introduit sa décision dans la base de données. • L'intéressé se fait entre-temps soigner. • Le prestataire de soins envoie sa facture à la CAAMI. • La CAAMI contrôle la facture du prestataire de soins et paie la partie à la charge de l'Etat. • La CAAMI demande un règlement mensuel au SPP IS.

14. Procédure de remboursement future : • Le SPP IS paie la CAAMI. • Le SPP IS (inspection) contrôle auprès du CPAS, sur place, l'enquête sociale menée et peut éventuellement infliger des sanctions. • L'INAMI contrôle la CAAMI.

15. Parties concernées • CAAMI • SMALS • BCSS / eHEALTH • CIN • CPAS + Associations • Prestataires de soins • ASA • Indigents • INAMI • Soft

16. Méthodologie = co-design • Le projet sera développé dans plusieurs groupes de travail. • Il est important que toutes les propositions de test soient présentées à un "groupe d'utilisateurs". Ce groupe d'utilisateurs comprend entre autres plusieurs représentants des CPAS ainsi qu'un représentant des 3 fédérations. • La validation finale est effectuée dans le groupe de pilotage dont les 3 fédérations font partie.

17. Développement en phases • Phase 1 : le traitement automatisé de factures d'hôpital électroniques pour les illégaux non assurés. • Phase 2 : le traitement de toutes les factures (également celles ne provenant pas des hôpitaux) pour les illégaux non assurés.

18. Développement en phases • Phase 3 : le traitement de toutes les factures pour lesquelles le CPAS intervient, ainsi que le contrôle – sur demande du CPAS – des factures de tous les prestataires de soins pour toutes les personnes couvertes par une carte médicale électronique.

19. Timing La première phase devrait prendre fin au cours du second semestre de 2011.

20. Avantages Enfin : les avantages attendus … • Pour le CPAS • Beaucoup moins de factures médicales à traiter. • Les factures peuvent être contrôlées par un organisme spécialisé. • Plus d‘avance à payer pour la partie à la charge de l'Etat. • Il peut se concentrer sur une tâche centrale = réalisation d'une enquête sociale + prise de décision. • Moins de formulaires à renvoyer au SPP IS.

21. Avantages • Pour l'indigent • Il ne doit plus se rendre au CPAS pour chaque prestation. • Plus de clarté au niveau de l'intervention par les tiers. • Pour le prestataire de soins • Il est plus vite informé des engagements de prise en charge. • Il peut obtenir les informations nécessaires via un canal unique.

22. Avantages • Pour le SPP IS • Le contrôle des factures/prestations est assuré par un organisme spécialisé. • L'enquête sociale reste garantie. • Simplification administrative.

23. Questions DES QUESTIONS ? DES REMARQUES ? DES SUGGESTIONS ?