EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

1. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN DRA. CELINA H. MONTES RUIZ cemor2005@yahoo.es INTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL LIMA - PERU

2. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

3. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL • Reconocerla con antelación • Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados • Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave • Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal

4. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA • Existen varios grados progresivos de dificultad

5. 1. Elevación de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 6. Imposible con los métodos descritos

6. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN

7. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN • Historia clínica • Signos clínicos/ test predictivos de dificultad de intubación • Síndromes- enfermedades

8. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN • Historia clínica: • Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía • Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse • Existencia previa de anomalías dentarias (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)

9. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN • Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal • Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos • Traumatismos nasales, patología, malformaciones • Morfología de la mandíbula (asimetrías) • Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca • Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) • Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

10. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.2. Estudio del perfil de la cara: • Ortognato • Retrognato • Prognato

11. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.3. Articulación atlanto-occipital: • Se mide la extensión de esa articulación • Valora la movilidad del cuello Angulo maxilo-faríngeo Flexión cervical < 35º < 90º/ 105º

12. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.4. Oclusión dental Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo

13. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: • Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

14. MALLAMPATI

15. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.6. Distancia tiromentoniana: • Valora la distancia entre la sínfisismandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

16. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 2.7. Análisis plurifactoriales: • Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: 1. Peso 2. Movilidad de mandíbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protusión de los incisivos superiores

17. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN 3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: • Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular • Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) • Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

18. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN • Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética • Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still • Neurofibromatosis • Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST • Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) • Acromegalia

19. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN • Hidrocefalia severa • Infecciones graves como Angina de Ludwig • Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax • Traumatismo en cara y cuello • Apnea del sueño

20. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN ALGORITMO DE EL ASA Task Force • Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” • Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

21. Situación rara pero posible 0.3% • b) accesos alternativos para la IET difícil: • Confirmar IET con CO2 exhalado • otras hojas de laringoscopia • intubación con el pte despierto • IET oral o nasal • IET c fibro • guías • IET retrógrada • acceso quirúrgico • c) ver IET con el pte despierto • d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal • e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET

22. Vía aérea dudosa ? • EXPLORAR Cormack- Lehane

24. DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

25. MASCARILLA LARÍNGEA • Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil • Modificaciones: Fastrach ProSeal • Favorable curva de aprendizaje • Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria • Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea • Existen diferentes tamaños

26. TÉCNICA DE INSERCIÓN

27. MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal • Mayor sellado de la vía aérea

28. ProSeal

29. FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente

31. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

32. COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F

35. 95%

36. INDICACIONES COMBITUBO • Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) • Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento • Movimiento columna cervical limitado • Anormalidades faciales congénitas o traumáticas • Pacientes con sangrado masivo o vómitos • Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) • Requiere un nivel elevado de sedación

37. FIBROBRONCOSCOPIO

38. GUÍAS • Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales • Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos Easchmann

39. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA • Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT • Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

40. INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad... 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas (especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

41. SECUENCIA DE INDUCCIÓN • Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) • Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria • Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% • Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

42. SECUENCIA DE INDUCCIÓN • Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina : el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... • Rocuronio 0.6- 1 mg/Kg rápido inicio

43. Hipnosis adecuada • Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica • Maniobra de Sellick

44. Se realiza valoración anestésica preoperatorio y se determina ASA II, vía aérea difícil. Recomendación: realización de procedimiento con anestesia local controlada. Es llevado a salas de cirugía y bajo anestesia local controlada con infusión intravenosa continua de Remifentanyl 0.07 mcg/kg/min., se realiza resección parcial de lesión en tráquea. con uso de fibrobroncoscopio y coagulación de la mucosa del pedículo de implantación del pólipo. Posteriormente avanzan asa por el canal de trabajo, logrando rodear el pedículo de implantación y luego corte con la misma. Figura 2. La expulsión de la masa la realiza el mismo paciente con maniobra de Valsalva y tos. Procedimiento sin complicaciones.

48. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN Cuerdas verdaderas glotis Comisura posterior Cuerdas falsas Ligamento ariepiglótico

49. 10 Tips para evitar sorpresas en Anestesia Obstétrica • Anestesia general en obstetricia no debe de tomarse a la ligera. • Toda parturienta es una vía difícil en potencia. • Evaluar la vía aérea a todas las pacientes. • Tener el equipo disponible, funcional y con buen mantenimiento. • No emplear equipo del que no se tenga práctica en situación crítica. • Disponer de los fármacos requeridos para dichas situaciones. • Practicar regularmente con otros sistemas de control de la vía aérea. • La vía aérea en el embarazo es altamente vascular. • Más intentos prolongados y persistentes, más difícil la ventilación. • Asistencia a seminarios de vía aérea de actualización.

50. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA COMO PREVENCIÓN