Guadalajara 16 de junio de 2011

1. Guadalajara 16 de junio de 2011 Novedades en screening y quimioprevención en cáncer de próstata Alfredo Rguez. Antolín Unidad de Próstata H.U. 12 de Octubre. Madrid

2. Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa, ¿estaría dispuesto a iniciar tratamiento con finasterida o dutasterida para prevenir un posible cáncer de próstata si tuviera 54 años y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml? • SI • NO • INDECISO

3. Cáncer de próstata Quimioprevención – 2 estudios

4. Grandes ensayos clínicos de prevención (fase III) Quimioprofilaxis • Exclusión > 25 de I-PSS • Exclusión si > 80 cc

5. Quimioprofilaxis PCPT: Hallazgos más importantes • Reducción riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6) • Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237) • 98% tumores fueron T1-2 • Solamente 5 muertes por cáncer de próstata en cada grupo • pero no hay datos de mortalidad • Aumento efectos adversos en mama y sexuales • Disminución complicaciones derivadas de HBP • Mayor rendimiento diagnóstico del TR y del PSA

6. PCPT: Incremento de tumores de alto grado

7. Quimioprofilaxis Estudio REDUCE • Disminución 23% RR de cáncer a 4 años (p<0.0001) • Disminución absoluta del 5.2% • Disminución del RR confinada a tumores de bajo grado • No aumento significativo en tumores Gleason 7-10 • A 4 años diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo) • Disminución riesgo de ASAP y PINAG • Mejoría sensibilidad del PSA • Beneficios derivados del tratamiento de HBP

8. ¿Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado? • Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado • Inducción del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de • la disminución en los tumores de bajo grado • Interferencia para el patólogo que puede confundir tumores de • de bajo grado como de alto grado • La reducción de volumen y la mejora del rendimiento diagnóstico • del PSA y del tacto puede incrementar la detección de tumores de • alto grado ya persistentes

9. Revisión Cochrane de 5ARIS-2010 • Revisión de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT • Reducción relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%) • en bx “for cause” salvo en REDUCE que no mostró diferencias • Disminución todos los grupos de riesgo • No datos de mortalidad cáncer-específica • Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios Wilt TJ 2010 BJU Int

10. ¿Qué grupo de pacientes se beneficiarían de una quimioprofilaxis con finasteride? GRUPOS DE RIESGO ? • anteced. familiares • raza • tacto positivo • PSA elevado (>2.5?) • VPSA incrementada • biopsia previa negativa • PINAG

12. Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP No información de si disminuye mortalidad por cáncer No información más allá de 7 años Ventajas en síntomas de HBP con efectos 2º

13. FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habría una reducción de 3 tumores Gleason≤6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10

14. 9 junio 2011 • Posible incremento tumores alto grado • Descartar CP antes de iniciar tratamiento • Atentos a cualquier elevación de PSA durante el tto • Reportar efectos adversos • No aprobación

15. Metaanálisis de antioxidantes • 9 ECR con 165.000 pacientes • Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados • NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos • antioxidantes prevengan el cáncer de próstata Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727

16. Cáncer de próstata y PSA entre los consumidores de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial • 23.230 pacientes sometidos a screening • 38% menor incidencia de cáncer entre los consumidores • de estatinas • Dosis dependiente, mayor reducción de tumores de • bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad AUA 2011

17. Nuevas aportaciones en screening en cáncer de próstata ¿Screenornottoscreen?

19. Screening PLCO • 1993-2001, 10 centros de USA • 76.693 varones (55-74 años) • 7 años de seguimiento (10 a. 67%) • PSA anual / 6 años. Tacto rectal anual 4 años vs cuidado habitual • Punto corte biopsia: 4 ng/ml • End-point principal: mortalidad cáncer-específica

20. Screening PLCO • Compliance PSA: 85% • 3452 cánceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.) • RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22) • A 10 años: 50 muertes por cáncer en screening vs 44 en grupo control • RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50) • No diferencia de muertes por otras causas

21. Screening PLCO • demasiada contaminación (52% control y 86% cribado) • resultados negativos en reducción de muertes por cáncer • poco seguimiento

22. Screening ERSPC • 182.160 varones (50-74 años); 162.387 (55-69 años) • Seguimiento mediana: 9 años • 8 países • Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia) • Intervalo de PSA cada 4 años (media de 2.1 por sujeto) • Cumplimentación brazo de cribado: 82% • Cumplimentación de biopsia: 85%

23. Screening ERSPC • 5990 cánceres en cribado vs 4307 en grupo control • 8.2% vs 4.8% • 214 muertes por cáncer en cribado vs 326 en (55-69 a.) • RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04 • Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)

24. Screening ERSPC Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48 para evitar una muerte por cáncer de próstata

25. Screening ERSPC Perjudicial?

26. Screening Puntos débiles del ERSPC Gran heterogeneidad de la serie Cribado cada 4 años con PSA ( 6 a. para tacto) Disminución mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC En algún país la contaminación grupo control alcanzó el 30% El diagnóstico correcto de las causas de muerte es complejo Fueron biopsias sextantes

27. Qué hay de nuevo en Screening (1) Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo placebo demostró que la reducción de la mortalidad por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69) Robol M, 2010 Eur Urol

28. Qué hay de nuevo en Screening (2) Un análisis de Kerkhof en 2010 demuestra una REDUCCIÓN DEL 25% EN EL PORCENTAJE DE TUMORES METASTÁSICOS (RR 0.75, 0.02) que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por no complianza y contaminación

29. Qué hay de nuevo en Screening (3)

30. Qué hay de nuevo en Screening (3)

31. Qué hay de nuevo en Screening (4) Un intervalo de 4 años para el screening es demasiado largo: no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad cáncer-específica entre los tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes del grupo control (HR: 1.12)

32. Qué hay de nuevo en Screening (5) PLCO • 9565 muertes a 10 años (de 76.693 varones del PLCO) • 164 muertes por cáncer de próstata • En varones sin comorbilidad, o mínima, se observa • disminución RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es) • NNT para prevenir una muerte a 10 años es de 5 • En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)

33. Qué hay de nuevo en Screening (6): Estudio Göteborg

34. Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

35. Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg

36. Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg • Número necesario para diagnóstico (no necesariamente • tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 años (en mama • es de 10 a 10 años) • Difiere del ERSPC en edad (4 años más jóvenes), seguimiento • (14 años), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo • de screening (2 vs 4 años), mayor compliance con la biopsia • (93%), y menor contaminación al principio (3%) • Importancia del seguimiento más estrecho en • varones jóvenes con más años de seguimiento

37. ¿Es esta posible reducción de la mortalidad de un 35-40% suficiente? • Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones • Posible prevención mediante screening de 77.350 muertes • Cifras similares a otros tumores como la mama • En USA supondría pasar de la segunda a la 5ª causa mortalidad

38. No olvidar……… • La reducción de la mortalidad es modesta • - Se duplica la probabilidad de cáncer (7% al 17%) • con discreta reducción de la mortalidad (3% al 2,4%) • Sobrediagnóstico (50%) es el principal problema • - 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo • - Diagnóstico implica tratamiento (90%) • - Tratamiento en el 80% en >75 años en USA • Existe pérdida de QoL en tratados en relación a los controles • Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL • USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)

41. Recomendaciones de la American Urological Association

42. Recomendaciones NCCN Guidelines • PSA anual a partir de 40 años en población de riesgo • Población NO de riesgo • PSA a los 40 años y si es bajo repetir cada • 5 años hasta los 50 años • PSA anual entre 50-65 años • A partir de los 65 disminuir en frecuencia • Stop a los 75 años • Biopsia si • PSA >2.5 ng/ml • % PSA libre <10% • VPSA >0.35 ng/ml/año

44. Ser cautelosos • El tiempo será fundamental para resultados • No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse • Probablemente no por encima de 75 años • Diagnóstico no debe implicar siempre tratamiento • ( ver resultados del PIVOT)

45. Muchas gracias…..