JORNADA PARA EL ANÁLISIS DE UN ACCIDENTE RECIENTE:

ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE EXPERTOS EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE ANDALUCIA • Nº Reg. Asociaciones y Científico Sanitario: 49-1-8.492 y 104 JORNADA PARA EL ANÁLISIS DE UN ACCIDENTE RECIENTE: “ANÁLISIS DEL ACCIDENTE FERROVIARIO DE ANGROIS POR EXPERTOS EN SEGURIDAD Y PRL”

JORNADA SOBRE EL ACCIDENTE FERROVIARIO DEL 24-07-2013: “DESCARRILAMIENTO DE TALGO 730 EN SERVICIO ALVIA EN UNA CURVA PRÓXIMA A SANTIAGO” Ponencias: 1. “¿Qué Paso en Angrois, Fallo Humano o Imprudencia?”. 2. “Sistemas de Seguridad Ferroviaria Aplicables al Caso ”. 3. “Diferencias entre la Investigación Preventiva y la Judicial”. 4. “Conclusiones: Errores Humanos e Investigación de Accidentes”. Entrega de Certificados solo DESPUÉS DEL COLOQUIO. Índice de la Jornada

PONENCIA 1: • “Qué Paso en Angrois, Fallo Humano o Imprudencia” • Referencias Ponencia 1: • 1. Artículos 14, 15, 16, 17, 19 y 29 PRL, RDSPRL…116 LGSS… • Artículos aplicables del Código Penal. • 2. Varias Sentencias de Tribunales Superiores, Audiencia y Supremo”. • 3. Otras fuentes de origen diverso. • 4. Experiencia en la gestión y organización preventiva. Prevenir no es sólo en un verbo, es una Actitud

El accidente ferroviario de Santiago de Compostela de 2013 se produjo el 24 de julio de 2013 en la curva «A Grandeira» perteneciente a la parroquia de Angrois, a unos 3 km de la estación de Santiago de Compostela, cuando un tren Talgo Serie 730 que cubría un servicio Alvia con ocho coches de pasajeros y dos cabezas tractoras operado por Renfe Operadora, descarriló con 218 pasajeros a bordo,causando al menos 79 personas fallecidas. Vídeo del momento del accidente. en RTVE.es Vídeo desde la cabina del paso de un tren Alvia por la curva de "A Granderia" en Angrois Datos de Situación… Introducción

Datos de Situación… El exceso de velocidad por parte del tren implicado —según las cajas negras el convoy — que indican que redujo, de velocidades inmediatamente anteriores entre 195 y 192 km/h, a velocidades en la curva del siniestro entre 184 y 153 km/h, curva limitada a un máximo de 80 km/h, es una de las hipótesis sobre las causas del accidente. Constituye uno de los accidentes ferroviarios más graves de España, solo superado por la catástrofe de Torre del Bierzo (León), ocurrida en 1944. Caja Negra del Tren Accidentado http://elpais.com/elpais/2013/09/05/media/1378413937_555603.html http://www.rtve.es/noticias/accidente-tren-santiago/grafico/ Introducción

Descripción de los Hechos… En el lugar del accidente, el sistema de seguridad utilizado es el Anuncio de Señales y Frenado Automático (ASFA), mediante dos balizas instaladas en la vía, la primera 300 m antes de la señal y la segunda a la altura de la señal.Este sistema da un preaviso de señal, y en algunas circunstancias realiza un frenado automático de emergencia, como en el caso de señal de parada no atendida. Previamente en la misma vía, aunque sólo para parte de los trenes, hay disponible el sistema europeo de gestión del tráfico ferroviario (ERTMS), con transición al ASFA antes de la curva del siniestro… Introducción

Descripción de los Hechos… El ERTMS es un sistema más avanzado y completo que el ASFA. Dependiendo del nivel de ERTMS avisará al maquinista de las limitaciones de velocidad y le impondrá la obligación de frenar —de no frenar, el sistema frenaría el tren con el freno de servicio y si éste no fuera suficiente lo haría con el freno de urgencia— (ETCS nivel 1) o realizará de manera automática el frenado para cumplir con las órdenes de las señales (ETCS nivel 2).Sin embargo, el convoy siniestrado no utilizó el sistema ERTMS disponible antes de la curva, sino únicamente ASFA en todo el recorrido, como es habitual en los Alvia por problemas de compatibilidad con ERTMS. DiscoveryMax parte 2 http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=ZEXj4y-lrt8 Introducción

Descripción de los Hechos… De las 17 investigaciones ya concluidas por la CIAF sobre accidentes ocurridos en 2012, en nueve de ellos la causa principal del siniestro fue un error del maquinista, relacionado en todos los casos con no hacer caso de las señales. En siete de esos nueve siniestros la CIAF no emitió ninguna recomendación o destacó como principal petición que los maquinistas presten más atención a la conducción, mientras que en los otros cuatro atribuidos a errores humanos, recomienda mejoras sobre la señalización convencional(AVE dispone de frenado automático de ERTMS, que como se ha dicho resta relevancia a las señales). Dossier de Prensa http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/ Introducción

Descripción de los Hechos… La funcionaria que ejerce de secretaria del Consejo de Administración de Adif remitió al Juzgado de Instrucción un documento en el que hace constar que, “revisadas las actas” de las reuniones, “no consta ninguna en la que se haga referencia a acuerdos por los que se otorguen o denieguen medidas de seguridad en relación con la explotación, administración y uso” de la línea Santiago-Ourense. Y añade que las condiciones de operación relacionadas con la seguridad en la circulación, “se encontraban delegadas en el Director de Seguridad en la Circulación de Adif”… Dossier de Prensa http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/ Introducción

Descripción de los Hechos… La fiscalía considera que los responsables de ADIF no deberían ser imputados en la instrucción de este accidente. Por su parte la Abogacía del Estado informa también contra la imputación de los cinco responsables de la seguridad de la línea, ya producida, y contra la petición de imputación de otros 29 cargos de la compañía pública de infraestructuras ferroviarias. La razón de fondo es que, por sus propias características, un delito de imprudencia es atribuible a personas físicas, no extensible a una persona jurídica. Dossier de Prensa http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/ Introducción

Descripción de los Hechos… El vicepresidente de la Comisión Europea y responsable de Transportes, Siim Kallas, ha afirmado que España no tenía, según la normativa comunitaria, la obligación legal de desplegar el sistema de seguridad ERTMS. De acuerdo con la legislación comunitaria, el sistema ERTMS es obligatorio para todas las nuevas líneas y los nuevos vehículos. Además, según un plan de despliegue que data de 2009, los Estados miembros deben incorporar este sistema a determinadas líneas de aquí a 2015»…Fuente: El País. Dossier de Prensa http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/ Introducción

Las Causas Y EL FALLO HUMANO A falta del informe oficial sobre la causa o causas del accidente, en momentos recientes al accidente, personal ferroviario incluyendo directivos y maquinistas, y las grabaciones y cajas negras, han señalado las posibilidades de error humano,insuficiente señalización en la vía,insuficiente sistema de seguridad para el cambio de velocidad de 200 o 220 km/h a 80 km/h,falta de escucha a mejoras recomendadas por los maquinistas, distracción por llamada de trabajo recibida en tramo de frenado,y señal avanzada de 4 km en vía libre, como factores que pueden haber contribuido al descarrilamiento por velocidad excesiva al paso del tren por la curva A Grandeira. Introducción

Las Causas Y EL FALLO HUMANO El maquinista, Francisco José Garzón Amo, declaró que circulaba a unos 190 km/h cuando el límite de velocidad establecido desde el comienzo de la curva (punto kilométrico 84,230) era de 80 km/h al finalizar la línea de alta velocidad. Hasta ese punto, la hoja de ruta de Adif para el tren Alvia el día del accidente indica un límite general de velocidad en el tramo Orense-Santiago de Compostela de 220 km/h, válido cuando se emplea sistema de control ERTMS; cuando como en el caso del accidente se emplea sistema ASFA, éste permite un máximo de 200 km/h, pero la curva de entrada a Santiago requiere por sus propias características reducir poco a poco a 80 km/h. Introducción

Hay muchas maneras de catalogar el error humano: • Originado desde fuera VERSUS desde dentro del individuo. • Instruir al operario VERSUS planificar la situación evitando: • Errores en la detección del problema. • Errores en el diagnóstico del problema. • Errores en la planificación y ejecución. • Por ejemplo, a través de percepciones (por ejemplo ilusiones ópticas) VS cognitivo VS comunicación VS organización. • Elaboración propia con base en :http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013 ¿Fallo Humano… …o Imprudencia? Introducción

¿Fallo Humano… …o Imprudencia? Los análisis y sistemas de clasificación de los factores humanos derivaron inicialmente de los accidentes de aviación (Shappell and Wiegmann, 2000-2003), basándose en razonamientos sobre el error humano en sistemas complejos (Jeames Reason Swiss cheese model), que distinguen entre errores activos y errores latentes, los primeros relacionados con el fallo humano por decisión o violación propia o consentida, o inducido, ya sea por estados de salud, fatiga, distracciones y forma de hacer el trabajo o cuestiones de liderazgo-comunicación y formación , o sea por cuestiones organizacionales. Introducción

¿Fallo Humano… …o Imprudencia? • Errores Activos por: • Actos inseguros puros y precondiciones que producen actos inseguros (enfermedad, fatiga, distracciones, inhabilidad, falta de práctica, forma de hacer el trabajo, liderazgo y comunicación, formación e información, etc.)… • Menosprecio consentido habitualmente de normas y procedimientos. • Errores Latentes de: • Supervisión (supervisión inadecuada-inapropiada-errónea o no supervisión)… • Organización-dirección-clima-procesos (recursos de financiación, políticas y cultura, procedimientos, programaciones, etc.). • Elaboración propia con base en http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013 Introducción

Algunos métodos muy utilizados de control del error humano son: • Método de la probabilidad de riesgo (PRA): consiste en el análisis funcional del equipamiento y de las tareas a desarrollar, de manera que pueda medirse la probabilidad de error.2 • Técnicas de Control cognitivo: COCOM modela la actividad humana mediante planificación a largo plazo, procedimientos, contexto actual y aleatorio, incluyendo la estimación del resultado de una acción, el tiempo y número de objetivos simultáneos del operador humano. • Técnicas relacionadas en seguridad ingenieril: incluyen el Modo de Fallo y el Análisis de consecuencias (HAZOP). • Elaboración propia con base en http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013 ¿Fallo Humano… …o Imprudencia? Introducción

¿Qué pasó?... • La posición del cambio de límite de velocidad estaba indicada, de acuerdo con Adif, en la hoja de ruta y en una única señal (punto kilométrico 84,188)... • Junto a la curva, no había señales o semáforos anteriores de aviso del cambio de velocidad, a pesar de que los convoyes necesitan varios kilómetros previos de frenado progresivo. • La señalización del semáforo de vía libre estaba en luz verde pocos kilómetros antes de la curva A Grandeira, • A falta de señalización los maquinistas tomaban referencias visuales como el penúltimo túnel antes de la curva, etc. (con 31 túneles y 38 viaductos en sólo 87 kilómetros). ¿Fallo Humano… …o Imprudencia? Introducción

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia ? La jurisprudencia es similar a la doctrina para justificar la entidad de la imprudencia: -La importancia de los bienes jurídicos en juego. -La infracción de normas elementales de cuidado. -La naturaleza extraordinaria del riesgo o peligrosidad de la actividad. «La infracción del deber de cuidado…» (Códigos Civil y Penal). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia ? • DOLO • PENA: • PRIVACION LIBERTAD • 6 MESES A 3 AÑOS • +MULTA 6 A 12 MESES • IMPRUDENCIA • PENA INF. GRADO (317) ARTS. 316, 317 y 318 (de riesgo): LA MERA INFRACCION DE LA NORMATIVA DE PRL QUE COLOQUE AL TRABAJADOR EN SITUACION DE RIESGO GRAVE SE TIPIFICA COMO DELITO (peligro para la vida, salud o integridad)… SUJETO RESPONSABLE PERSONA FISICA ARTICULOS 142, 147, 149, 150…: LAS INFRACCIONES DE LA NORMATIVA DE PRL CUANDO SE PRODUCE UN DAÑO EFECTIVO A LA INTEGRIDAD O SALUD DEL TRABAJADOR TAMBIEN ESTAN TIPIFICADAS COMO DELITOS (delito de resultado: lesiones u homicidio). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿y la Jurisprudencia y el Dº Laboral?... 1. Organigrama empresarial La integración de la prevención en toda la línea jerárquica de la empresa requiere la especificación de funciones y cometidos de cada miembro del organigrama, asumiendo cada uno la responsabilidad de sus funciones como una más de las consustanciales al cargo o competencia en la empresa. Sin que la existencia de servicios de prevención diluya la responsabilidad individual de cada uno de los integrantes de dicho organigrama (a propósito de la condena de director de fábrica y jefe de seguridad, TS penal, 26-07-00, RJ 7920). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia ? 2. Culpa del trabajador La ausencia de planificación preventiva impide considerar la culpa del trabajador en la producción de un accidente de trabajo (AP Barcelona penal 6-10-05, ARP\2006\105). En ausencia de plan (o instrucciones superiores) en el que se especifique el método de trabajo y las medidas de seguridad aplicables, no puede hacerse responsable del incumplimiento de las normas de prevención al “encargado de la obra” (TSJ Valladolid 27-03-06, AS\2006\1643). El deber ausencia de evaluación y planificación y método de trabajo no queda atenuado en función de la experiencia del trabajador, (TSJ Burgos 16-11-04, AS\2005\219). La experiencia del trabajador no puede sustituir al Plan de PRL (TSJ Castilla-La Mancha 29-03-05, JUR 100118). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia ? 3. Instrucciones Las instrucciones impartidas al trabajador no sustituyen a las medidas preventivas materiales derivadas de la evaluación de riesgos y que han de constar en la planificación preventiva. En este accidente se consideró como causa del accidente de trabajo la conducta omisiva del empresario por no haber dotado a la máquina de dispositivos de seguridad para impedir la accesibilidad a los cilindros, tal y como se advertía necesario por el SPA tras la evaluación de riesgos (TS 12-07-2007, RJ 8226). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia ? 4. Método de trabajo Con origen en una adecuada evaluación de riesgos se debe incluir en la planificación un correcto método de trabajo. P. Ej.: a) Instalación de mamparas antisonidos sin planificación sobre la forma correcta de proceder al levantamiento de la carga. b) Desmontaje de paneles en un recinto ferial mediante una escalera de tijera sin ninguna planificación preventiva (AP Madrid penal 4-02-03, JUR\2003\180125). c) Incendios y explosión en fabrica de tableros de madera aglomerada, sin evaluación de riesgos ni método de trabajo (TSJ Burgos 26-01-06, AS 582). Pintado en la escalera, sin método alguno, se produjo AT mortal por aplastamiento ocasionado por la cabina del ascensor… (TSJ Madrid cont adm 7-07-06). REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia Tdor. ? 5. Distracciones e imprudencias no temerarias. La evaluación de riesgos ha de tener presentes las distracciones y las imprudencias no temerarias de los trabajadores pues la efectividad de las medidas preventivas derivadas de dicha evaluación deberá prever dichas distracciones e imprudencias (art. 15.4 LPRL), (AP Guipúzcoa penal 30-11-05, JUR\2006\65840, 3-06-05, JUR 209722, 21-02-2005 ARP\2005\141). http://noticias.juridicas.com/base_datos/Laboral/l31-1995.html#a15 http://noticias.juridicas.com/base_datos/Anterior/r58-rdleg1-1994.t2.html#a115 REQUISITOS ESPECÍFICOS

¿Qué nos dice el Derecho de la Imprudencia? “Cuando el sujeto actúa con imprudencia consciente… temerario sería un aumento del peligro que rebase de manera no insignificante el riesgo permitido, mientras que, cuando actúa con imprudencia inconsciente, la puesta en peligro debe ser tan grande que la posibilidad de realización del tipo salte a la vista”… «Delitos contra los derechos de los trabajadores (arts. 316 y 317 CP) y su relación con los resultados lesivos Inés Olaizola Nogales Universidad Pública de Navarra» REQUISITOS ESPECÍFICOS

Integrar es dotar progresivamente de autonomía, persiguiendo que se acuda al servicio o técnico designado sólo cuando sea necesario comunicar o/y gestionar novedades e incidencias. • D I R E C C I Ó N: • Aplicar política y plan de PRL acordes con la empresa y revisión periódica de su cumplimiento. Integración=Gestión eficaz=Prevención error humano • LÍNEA JERÁRQUICA: • Implantar un enfoque multidisciplinar de la PRL, proveyendo de autonomía a los ≠ departamentos de la empresa. • MANDOS INTERMEDIOS Y DEPARTAMENTOS: • Ejecución autónoma de los procedimientos planificados y, en caso de cambios o anomalías, la comunicación de los mismos para su reevaluación. Gestión Integral de Riesgos y Factor Humano (NTP 537). Grafico sobre Aspectos Decisivos de la Integración y Gestión de los Cambios. • Trabajadores: • Comunicación, • Consulta, • participación,… Autonomía: Pirámide de Reparto Funcional para la Integración. Gráficos de elaboración propia y según guía de integración del INSHT. Introducción INTRODUCCIÓN: ACCIÓN PREVENTIVA Y FORMACIÓN.

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