VAKCÍNY K OČKOVÁNÍ PROTI CHŘIPCE

1. VAKCÍNY K OČKOVÁNÍ PROTI CHŘIPCE doc. MUDr. ROMAN CHLÍBEK, Ph.D. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové, ČR

2. CHŘIPKA • Na první pohled známé onemocnění • benigní, každoročně se objevující, známe původce i klinický průběh, omezené možnosti léčby • každý rok menší či větší epidemie (5-15 % populace) - říjen-duben (max. leden-únor) • virus je vylučován 5-10 dní (14 dní u dětí) • Attack Rate 24 - 70 % • nejvyšší incidence onemocnění mezi dětmi • nejvyšší incidence úmrtí mezi staršími osobami (75 % zemřelých > 65 let) • od roku 1977 cirkulují současně ve světě viry kmene A H1N1 a H3N2 a kmene B • 1997 první přenos ptačích virů (H5N1)

3. ptačí chřipka H7 H9 pandemické vakcíny H5 H5 B H1 běžné vakcíny H3 Španělská chřipka Hong Kongská chřipka H2 Asijská chřipka 1998/9 1918 1957 1968 1977 1997 2003 Výskyt chřipkových virů

4. SCHÉMA CHŘIPKOVÉHO VIRUčeleď Orthomyxoviridae • Složení vakcíny 2008/2009 • A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus • A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus • B/Florida/4/2006-like virus. Rok 2009 Složení vakcín pro severní a jižní polokouli je shodné !!! A /Sydney/ 5/ 97 (H3N2) Typ viru Oblast původu Číslo kmene Rok izolace Subtyp viru

5. CHŘIPKOVÝ VIRUS • 3 typy: A, B, C • Typ A – subtypy H 1-16, N 1-9 • Humánní infekce subtypy H 1-3, N 1-2, !! H5N1, H9N2 • Vysoká infekciozita, krátká ID, dlouhé vylučování, nízká infekční dávka • Relativně odolný při pokojové teplotě v sekretech • V prachu až 2 týdny • Inaktivován • Teplem (30 minut při 65 oC) • Detergenty – mýdlo, formaldehyd, soli těžkých kovů

6. CHŘIPKA • Existují stále nevyřešené otázky • proč se chřipkový virus náhle objeví v zimních měsících, epidemicky se šíří a za 2-3 měsíce záhadně zmizí, aby se příští rok objevil v nové podobě? • kde, proč a jak dochází k driftovým změnám? • kdy dojde k další velké pandemii? • odkud hrozí nebezpečí smrtelných pandemií vyvolaných antigenním shiftem?

7. PROMĚNLIVOST CHŘIPKOVÉHO VIRU • DRIFT - posun,posuv • typický pro chřipku A i B • bodové mutace genomu viru • změna jedné AK • adaptace na hostitelský organismus, rezistence na Ig • spojen s lokální epidemií • SHIFT - zlom, zvrat • typický pro chřipku A • zásadní změna -nahrazena část genetické informace • spojen s pandemií

8. ANTIGENNÍ SHIFT • J-V ASIE, Čína • 1997 Hongkong vysoce letální epidemie A H5N1 • 1999 A H9N1 lidský virus ptačí virus trachea shiftová varianta ??

9. PŘEDSUDKY V OČKOVÁNÍ • Chřipka je banální onemocnění • Očkování vyvolává chřipku • Očkovací látka je neúčinná • Očkování způsobuje velké postvakcinační reakce • Očkování je málo efektivní

10. Fluarix Begrivac Vaxigrip Influvac Fluad VYVOLÁVÁ OČKOVÁNÍ CHŘIPKU? • Vakcíny na našem trhu obsahují pouze imunologicky aktivní část viru ODPOVĚĎ: NE! Štěpená - split Subjednotková Celovirionová

11. TYPY VAKCÍN • Živá, atenuovaná vakcína (Flumist, US, 2-49 let) • Inaktivovaná, štěpená (split), trivalentní vakcína • odstraněny reaktogenní lipidy virového obalu • ponechány vnitřní antigeny – vysoká imunogenita • Inaktivovaná, subjednotková, trivalentní vakcína • pouze zevní antigeny (H, N) • chybí M1 protein a NP antigeny

12. PŘÍPRAVA VAKCÍNY • Rozhodnutí WHO - únor • Pomnožení viru • na kuřecích embryích • na tkáňových kulturách – Vero bb., kuřecí fibroblasty, bb psích ledvin • Inaktivace formalinem, beta-propionlaktonem • Purifikace, smíchání monovakcín do finálního trivalentního bulku • Zahájení vakcinace • od dostupnosti vakcíny na trhu (září-říjen) • do začátku epidemie v dané zemi (do prosince-ledna)

13. Registrované vakcíny Dostupné na Slovensku

14. DÁVKOVÁNÍ A APLIKACE • Dávkování • děti 6-35M: 2 x 0,25ml v rozmezí 4 týdnů(3 x 7,5μg) • děti 36M-9 let: 2 x 0,5 ml v rozmezí 4 týdnů (3 x 15μg) • > 9 let a dospělí: 1 x 0,5ml (3 x 15μg) • Aplikace inaktivovaných vakcín • IM, SC, ID, IN, Orálně • ID aplikace – méně antigenu – vyšší lokální reaktogenita • orální aplikace – nutné vysoké dávky či adjuvanty k indukci slizniční a celkové imunity • nejvyšší imunogenita a nejnižší reaktogenita u IM aplikace • Aplikace IM, pokojová teplota! • Možnost simultánní aplikace s řadou vakcín (VH, pneumo) • Skladování 4-8oC (nesmí zmrznout), expirace > 1 rok

15. DÉLKA IMUNITY A PROTEKCE • Řada klinických studií • 1968 – školní děti očkovány A/Hong Kong/68 vakcínou • 67% účinnost v prevenci chřipky 3 roky po očkování* • 1982-1983 – zdraví VŠ, trivalentní vakcína • 92-100% účinnost (H3N2 a H1N1) 1.rok • 68% účinnost proti H1N1 2.rok** • 1986-1987 – mladí dospělí*** • 75% účinnost 1.rok (H1N1) • 45% účinnost 2.rok (H3N2) • 61% účinnost 3.rok (H1N1) *Foy HM.:JAMA 226(7):758-761,1973 **Couch RB.:In Brown LE, Elsevier;1996, 97-106 ***Rowe T.: J Clin Microbiol 37(4):937-943, 1999

16. JE OČKOVACÍ LÁTKA NEÚČINNÁ? • ODPOVĚĎ: NE! • Vyvolává vysoké postvakcinační GMT protilátek • seroprotektivita u osob 18-60letých je 71-99% • Vede k rychlé imunitní odpovědi • 59 % osob má protektivní titry již za týden • většina osob za 2 týdny, vrchol za 4 - 6 týdnů • pokles na polovinu za 6M • přetrvávání Ig 3-6 let • Druhá dávka nezvyšuje titry protilátek • výjimka děti do 9 let nikdy neočkované • Nutnost každoročního očkování dáno „originalitou“ viru

17. VYVOLÁVÁ OČKOVÁNÍ ZÁVAŽNÉ REAKCE? • ODPOVĚĎ: NE • Vakcíny jsou dobře klinicky tolerovány • Převažují místní reakce v místě vpichu nad celkovými • mírné • bolestivost, zarudnutí, otok • 10 - 65 % očkovaných • většina spontánně odeznívá po 24-48 hod. • Celkové reakce u <15 % očkovaných • bolest hlavy, malátnost, myalgie

18. EFEKTIVITA OČKOVÁNÍ • Závisí na • věku a stavu imunitního systému jedince • lokalizaci vakcíny (stupni podobnosti kmene ve vakcíně s cirkulujícím kmenem sezóny) • 70-90% u osob < 65 let (71-99% vlastní výsledky) • Více než 90% u mladých dospělých • Pouze 30-58% u oslabených starých osob • 50-60% v prevenci hospitalizací • až 75% v prevenci úmrtí (až 95% u institucializovaných) • úmrtnost nevakcinovaných je 4 x větší

19. Studie se štěpenými a subjednotkými vakcínami • Soubor dobrovolníků - 375 zdravých osob (18-60 let) • Očkovací látky - sezóna 1998-1999 • štěpené: Begrivac, Fluarix, Vaxigrip • subjednotkové: Agrippal S1, Influvac • Hodnocení imunogenity - kritéria SC, PR, CF • stanovení protilátek HIT proti deklarovaným i nedeklarovaným kmenům (v DEN-0 a DEN-21) • Hodnocení reaktogenity • zápis místních a celkových nežádoucích reakcí v den vakcinace a následující 3 dny ráno

20. ONEMOCNĚNÍ CHŘIPKOU počet nemocných [%]

21. VÝSLEDKY - REAKTOGENITA Výskyt nežádoucích reakcí po aplikaci jednotlivých vakcín Nepotvrzena nižší reaktogenita subjednotkových vakcín ! Výsledky dlouhodobého sledování(1995-1999)

22. *Subjednotkové vakcíny nesplnily kritéria séroprotekce u osob v minulé sezóně očkovaných proti H3N2 antigenu chřipkového kmene A a více kritérií proti B-antigenu než štěpené vakcíny. *Chlíbek R.: Chřipka-možnosti prevence očkováním. Disertační práce, VLA JEP, 2000, 97 s.

23. BUDOUCNOST VAKCINACE PROTI CHŘIPCE • Vývoj nových univerzálních chřipkových vakcín • na bázi M2 proteinu • DNA vakcíny • Nové adjuvantní systémy • Vakcíny na bázi buněčných kultur • Nové aplikační metody

24. KONTROLA CHŘIPKYSOUČASNÁ STRATEGIE • Chřipka nemůže být eradikována • Nejde ani o eliminaci onemocnění v jednotlivých zemích • Jde o redukci počtu závažných komplikací chřipky, včetně úmrtí • Ochrana ostatního obyvatelstva • Chraňte své pacienty – chraňte sebe!

25. ZÁVĚR • Zvýšit proočkovanost proti chřipce • Očkovat delší období v roce • říjen-prosinec(leden) • Zlepšit vnímání odborné veřejnosti • Výběr vhodné vakcíny • Subjednotkové vakcíny bez adjuvantů nejsou vhodné pro starší osoby, osoby s chronickým onemocněním • Štěpené vakcíny jsou vysoce imunogenní s reaktogenitou srovnatelnou se subjednotkovými vakcínami

26. Děkuji za pozornost chlibek@pmfhk.cz