Uso de antibióticos en la infección odontogénica

1. Uso de antibióticos en la infección odontogénica Microbiología de la infección odontogénica Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental. Javier Muñoz Gutiérrez Noviembre, 2009

2. Infección odontogénica • La infección odontogénica es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral • 50% adultos presentan gingivitis • 30% periodontitis • Urgencias odontológicas • 25% absceso periapical • 11% pericoronaritis • 7-14% periodontitis • 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad • Afectación a órganos vecinos (sinusitis) • Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitusy alteraciones de la gestación

3. Primaria Causas dentarias y peridentarias: caries y enfermedad periodontal Secundaria Yatrogénicas: procedimientos odontológicos Traumáticas: traumatismos agudos, bruxismo Infección odontogénicaEtiopatogenia

4. Caries Pulpitis Reversible Irreversible Necrosis pulpar Absceso periapical Infecciones periodontales Gingivitis Periodontitis Pericoronaritis Infección odontogénicaCuadros clínicos

5. Infección odontogénica • PLACA DENTAL • Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales • Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar • > 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100-200 en cada individuo) • La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph. • La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad. Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica

6. Características de la infección odontogénica Infección polimicrobiana • Aerobios sólo 6% • Anaerobios sólo 50% • Aerobios + anaerobios 44% • Fusobacterium nucleatum • Prevotella intermedia • Porphyromonas gingivalis • Porphyromonas endodontalis • Peptostreptococcus • Estreptococos grupo viridans • Actinomyces • Eikenella corrodens Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

7. Caries Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Gingivitis Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Periodontitis Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Absceso periapical Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Pericoronaritis Peptostreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp EtiologíaBacterias predominantes

8. Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas • Producción de -lactamasas en pacientes con periodontitis • Aumento en los últimos años de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridans a -lactámicos, macrólidos y clindamicina • La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrólidos se ha visto incrementada de forma importante en los últimos años

9. Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas • Estreptococos del grupo viridans: •  prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%. •  prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%. •  prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%. • Eikenella corrodens: • Resistente a metronidazol. • Resistente a clindamicina y macrólidos. • Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación. Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4 Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80

10. Resistencias de Streptococos Grupo Viridans a los macrólidos y lincosamidas Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4.

11. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Streptococcus grupo viridans, enterococos Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

12. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

13. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Actinomyces actinomycetemcomitans Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

14. Antibiótico Porphyromonas Prevotella spp spp Penicilina 23 - 38% 49 - 59% Amoxicilina/ácido 0 - 3% 0 - 3% clavulánico Clindamicina 7 - 24% 12 - 27% Metronidazol 0 - 2% 0 - 7% Porcentaje de cepas resistentes en el período 1996-2000 en el Hospital de Bellvitge Liñares F, Martín-Herrero JE. Avances Odontoestomatología 2003.

15. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

16. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

17. Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

18. Patógenos implicados. Resistencias + >80% de cepas sensibles O <30% de cepas sensibles + 30-80% de cepas sensibles Bascones et al.Med Oral 2004;9:363-76.

19. Actualización en Farmacoterapia en Odontología • Microbiología de la infección odontogénica • Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental

20. Antibioterapia en las infecciones odontogénicas • Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano. • Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre. • Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans. • La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos. • Es necesaria más investigación en Atención Primaria.

21. Tratamiento de la infección odontógena • Tratamiento odontológico/quirúrgico • Tratamiento sistémico de soporte: • Dolor, inflamación y fiebre • Hidratación • Glucemia • Etc. • Tratamiento antibiótico sistémico

22. Tratamiento de la infección odontógena ¿Hay que tratar siempre con antibióticos las infecciones odontógenas? NO

23. Uso de antibióticos en infecciones odontogénicasEvidencias disponibles • Manejo del absceso apical agudo • Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes) • Efectividad del tratamiento antibiótico junto con incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro antibiótico o a placebo • No diferencias significativas entre diferentes antibióticos • OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infección • OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor • No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003

24. Uso de antibióticos en infecciones odontogénicasEvidencias disponibles • Tratamiento de la pulpitis irreversible • Revisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35 ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes) • Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico • La administración de penicilina no reduce significativamente la percepción del dolor, la percepción a la percusión o la cantidad de medicación analgésica • Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibióticos como tratamiento único o concomitante sigue siendo dudoso. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitis irreversible (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1

25. Uso de antibióticos en infecciones odontogénicasEvidencias disponibles • Tratamiento de la periodontitis • Revisión sistemática (25 ensayos, 1392 pacientes) • Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) • El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

26. Tratamiento antimicrobiano • No siempre suficiente (necesidad de tratamiento odontológico/quirúrgico) • Adaptado a cada paciente y situación • Generalmente empírico • De amplio espectro como corresponde a la infección polimicrobiana y mixta • Dosis y posología

27. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? • Infecciones endodóncicas de origen pulpar: • No está indicado el tratamiento antiomicrobiano • En inmunodeprimidos o indicación de profilaxis Rec C • Gingivitis: • Gingivitis leve: tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales • Gingivitis ulcerativa necrosante: antibioterapia sistémica + desbridamiento Rec C Bascones A, et al. Med Oral 2004

28. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? • Absceso periapical: • No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Rec B • Antibióticos sistémicos + drenaje quirúrgico y desbridamiento Rec C • Absceso periodontal: • Drenaje y desbridamiento. • Antibióticos si hay diseminación local o sistémica Rec C Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003 Bascones A, et al. Med Oral 2004

29. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? • Periodontitis • Desbridamiento, eliminación del cálculo y alisado de la raíz (eliminación de depósitos sub/supragingivales). • Irrigación subgingival (desinfección de los surcos gingivales). • Enjuagues de clorhexidina, cepillado bicarbonato sódico y agua oxigenada. • El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción Rec B Bascones A, et al. Med Oral 2004 Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

30. ¿Cuándo está indicado el tratamiento antimicrobiano? • Pericoronaritis Rec C • Desbridamiento, drenaje e irrigación de la zona (en algunos casos, extracción de la pieza) • Antibióticos sistémicos para evitar diseminación • Periimplantitis Rec C • Desbridamiento • Antibióticos sistémicos ± enjuagues clorhexidina Bascones A et al. Med Oral 2004

31. Tratamiento antimicrobiano Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.

32. Tratamiento antimicrobiano

33. Duración del tratamiento antibiótico • Dependiente de: • Tipo de infección. • Extensión del proceso. • Antibiótico elegido. • Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas. Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

34. Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa • ¿Existe asociación procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa? • Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1 • British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) • American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

35. Prophylaxis against infective endocarditis Implementing NICE guidance 2008 NICE clinical guideline 64

36. Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa • No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa • El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimiento odontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oral • La efectividad clínica del tratamiento antibiótico no ha sido comprobada • La profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que una estrategia de no profilaxis antibiótica, y no es coste-efectiva NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 www.nice.org.uk

37. Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosaNICE 2008 • No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditis infecciosa: • A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento dental • A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento no dental en: • Tracto gastrointestinal alto y bajo • Tracto genitourinario (procedimientos urolólogicos, ginecológicos y obstétricos) • Infecciones respiratorias de vías altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.

38. Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosaGuía American Heart Association • En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B). Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54