Tratamiento de la infecci ón aguda tras el tratamiento quir úrgico de las fracturas

1. Tratamiento de la infección aguda tras el tratamiento quirúrgico de las fracturas Thomas P. Rüedi, Davos, Switzerland

2. “El riesgo de infección es el problema esencial de la fijación interna” Martin Allgöwer, 1975 !Actualmente, 25 años más tarde, esta aseveración es todavía válida!

3. Incidencia de infección > 1–2 % en fracturas cerradas > 6–7 % en fracturas abiertas (excepto Gustilo Tipos IIIB y IIIC) Se requiere tener siempre actualizado el protocolo de tratamiento de las fracturas en nuestros servicios de traumatología P. Ochsner 1992, Gustilo et al 1987

4. Factores de riesgo En relación con el huésped: - edad avanzada - co-morbidilidad (diabetes, obesidad, arteriosclerosis, desnutrición, nicotina etc) - medicación (esteroides, inmunosupresores, antibióticos) - infecciones a distancia (dental etc) - hospitalización preoperatoria En relación con la intervención: - operación de urgencia - duración de la operación - técnica quirúrgica - momento de la intervención

5. Factores que contribuyen a una infección aguda • - Contaminación organismos patógenos • Estafilococo áureo > 64% • - Presencia de un medio para que las bacterias crezcan • Poco cuidadosa manipulación de los tejidos blandos • Despegamiento perióstico (devascularización) • - Inestabilidad mecánica de la fractura • El cirujano puede influir en todos ellos La infección aguda postraumática comienza localmente con o sin síntomas generales.

6. Como reducir el riesgo de contaminación • - El estafilococo áureo está por todas partes en nuestros hospitales • Es esencial la disciplina en el tratamiento del paciente: • - una buena limpieza de nuestros hospitales • - la utilización de mascarillas • - una repetida desinfección de las manos – es obligatorio desinfectarse • las manos tras el contacto con cada paciente • - tipo y momento del afeitado • - una correcta desinfección de la piel • - no “charlar” durante la operación • - utilizar guantes estériles para las curas Estricto aislamiento del paciente si se sospecha un EAMR (estafilococo áureo meticilin resistente).

7. Cuidado de los tejidos blandos Cirugía mala Hasta el cierre de la herida los tejidos blandos deben manipularse con el mayor cuidado.

8. Influencia sobre el crecimiento bacteriano • Todas las bacterias necesitan un un medio en el que crecer. • El medio más común tras una RAFI es un hematoma, seroma o colección líquida alrededor del implante. • Tal medio puede reducirse por una meticulosa hemostasia y el uso de drenajes aspiradores. • La estructura de la superficie del implante es también importante cuando se determina el tamaño crítico de un inoculo para producir una infección.

9. Influencias sobre la infección – tejidos blandos muertos • La necrosis cutánea puede prevenirse no cerrando las heridas a tensión. • Las lesiones a los músculos y periostio pueden reducirse con una buena y meticulosa técnica quirúrgica – en los casos abiertos, es esencial un cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necróticos. Lesiones térmicas pueden producirse bien con el termocauterio u ocasionalmente al perforar con las brocas. Pueden reducirse asegurándose de que las puntas de las brocas estén bien afiladas y lubricadas.

10. Influencias sobre la infección – necrosis ósea • El hueso desvascularizado y los cuerpos extraños son un buen medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. El riesgo de infección puede minimizarse extirpando todo el hueso avascular y todos los cuerpos extraños. • Un adecuado desbridamiento en las fracturas abiertas es el procedimiento quirúrgico más importante para prevenir la infección.

11. Signos clínicos de infección aguda Locales: - hinchazón - inflamación - dolor - fluctuación Generales: - fiebre - PCR (proteína C-reactiva - Leucocitosis En caso de duda revisión quirúrgica agresiva de la herida

12. Revisión de la herida en infecciones agudas • - Lavado con gran cantidad de líquidos (+/- antibióticos) > dilución • - Desbridamiento (repetido) de todos los tejidos muertos, fibrina o pus • - Comprobar la estabilidad de la fijación e implantes: • - para mejorarla si es inadecuada • - ¿Bolas de gentamicina? ¿esponjas con antibióticos? • - Cierre de la herida dependiendo de la situación local • - Reposo en cama temporal (2–3 días) • - Antibioterapia 6 semanas (según el resultado de los cultivos)

13. 22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fémur Inicialmente 3 semanas en tracción, y después fijación con dos placas en otro hospital!! Se nos transfiere una semana después con sospecha de gangrena gaseosa? Amplios desbridamientos repetidos, lavado, se deja la herida abierta, sin cambio de la fijación.

14. Infección e implantes de fijación de la fractura • Aunque se deban dejar los implantes en las fracturas que mantienen una fijación estable, se debe ser consciente de que la infección es una causa muy común de movilización, especialmente de los tornillos. • Casi el 50% de los implantes tienen que retirarse en las infecciones profundas, aunque los implantes sean estables en el momento del diagnóstico inicial de infección.

15. 22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fémur Ocho semanas tras la lesión con la herida limpia, injerto libre de piel, signos de formación de callo y también aparición de secuestros. ¿A la16 semanas: puente óseo interno? Reoperación para extirpar los secuestros y las 2 placas. Nueva placa por persistencia de la inestabilidad.

16. 22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo fractura abierta de fémur Curación de la herida sin problemas, movilización activa inmediata y ambulación. A las 39 semanas: buena función, marcha con carga y retirada del implante a los 18 meses. Resultado a los 2 años, vuelta al trabajo y a la práctica deportiva, hernia muscular.

17. Infección e implantes de fijación de la fractura Cualquier implante que mantenga la estabilidad mecánica debe mantenerse. Los implantes movilizados deben retirarse o reemplazarse para optimizar la fijación Una fractura con una fijación rígida curará a pesar de la infección. W. W. Rittmann & S. Perren, 1974

18. 19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal RAFI de urgencia (reducción abierta y fijación interna) con una placa dorsal, desbridamiento, se deja la herida abierta, pierna en suspensión. Aporte de injerto óseo secundario.

19. 19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal Curación de la herida por segunda intención, signos clínicos de infección y pérdida de la estabilidad. A las 7 semanas se añade una placa anterior para aumentar la estabilidad. Revisión de la herida e injerto óseo.

20. 19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo Fractura abierta de la tibia distal A las 34 semanas puente óseo con sólido callo sin signos de infección. A los 2 años del accidente y retirada de los implantes, muy buena función, no dolor, el paciente decide ser cirujano ortopédico.

21. Papel de los antibióticos en la cirugía de las fracturas Los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de contaminación: - perioperatorios (¡antes de colocar el torniquete!) - una sola dosis (Cefalosporinas de 1ª/2ª generación) un máximo de 24 horas. Burke JF 1961, Surgery Los antibióticos profilácticos no son un sutitutivo de una cuidadosa y buena técnica quirúrgica. Bodoki et al l993, Boxma et al 1996

22. Conclusiones - La incidencia de infección tras la fijación quirúrgica de las fracturas cerradas debe ser < 1-2% - Un “comportamiento” apropiado ayuda a reducir los riesgos. - En caso de infección aguda una actuación inmediata es obligatoria. - Cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necróticos. - Los implantes que mantengan la estabilidad pueden permanecer “in situ” - La estabilidad mecánica y tejidos vivos son esenciales para obtener una unión ósea. - Una sola dosis de antibióticos profilácticos son efectivos, pero no pueden remediar una cirugía mal realizada.

23. Albin Lambotte en 1902 “La apertura del foco de fractura no es mala siempre que se evite la cirugía en tejidos contusos, equimóticos e infiltrados con sangre generalmente proclives a la invasión con gérmenes piógenos. Todo lo que produzca peligro de infección es cirugía mala, donde el cirujano, inseguro de su técnica titubea y al final infecta todos los recesos de la herida con sus dedos. Este peligro es previsible y debe evitarse. Antes de coger el bisturí el cirujano debe planificar, con gran detalle la técnica, para realizar una operación precisa y rápida sin que se produzcan lesiones adicionales”.