UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 7 Il paziente complesso in Ospedale Le Dimissioni ospedaliere Protette (DOP) CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

2. Ospedale nella Rete Accesso Dimissione Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Assistenza ospedaliera (PS, Reparti per acuti, Diagnosi e Cura) Trasferimento Lungodegenza-Degenza Post Acuzie Ricovero autonomo Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Domicilio + eventuale attivazione ADI Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

3. Attuali criticità dell'Ospedale

4. 1. Criticità di utilizzo dell’Ospedale Ricoveri Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118 • Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) • Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti Ricoveri ripetuti • Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti • Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti Degenze Degenze prolungate in Reparti per acuti • Cause: pazienti a complessità assistenziale e ambientale (difficoltà della famiglia a gestire i pazienti a casa, difficoltà a trovare PL in Residenze) • Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking Dimissioni Dimissioni difficili da Reparti per acuti • Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche) • Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking Alti Costi per H

5. 2. Criticità di comunicazione fra Ospedale H e Servizi Territoriali Ricovero Documentazione sanitaria portata dal Paziente: incompleta, priva di ordine, priva di dati utili (es. storia del paziente, situazione ambientale) Degenza Contatti con il MMG: difficili per orari di presenza in Studio Contatti con PUASS per organizzare la continuità di cure: solo telefonica Contatti con DPA-LD: solo relazione clinica • Dimissione • Dimissione ordinaria o protetta a domicilio: il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (MMG) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati, follow-up) • Dimissione Protetta in Residenza: • a. il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (Medico Residenza) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati) • b. il piano assistenziale steso da UVM non segue il paziente (rimane al PUASS)

6. Modalità di Dimissione / Trasferimento 1. Dimissione ordinaria a Domicilio 2. Dimissione Ospedaliera Protetta in Servizi Territoriali 3. Trasferimento in DPA, LD Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti • DPA (Ospedale Baggiovara e Policlinico) • LD Ospedali provinciali • ADI • RSA, RP • Procedura • Accesso in ADI o RSA-RP: segnalazione del paziente al PUASS del Distretto di residenza del paziente • Procedure • Accesso in DPA di Baggiovara e Policlinico: invio al DPA della Scheda di segnalazione + visita da Medico/CS DPA • Accesso in LD di altri Ospedali provinciali: invio al LD di Relazione clinica

7. Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP) • E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari (PAI = Piano Assistenziale Individuale) che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territorialidomiciliari o residenziali • Il PAI è formulato dagli operatori del territorio • in Ospedale prima della dimissione (per accesso in RSA/RP) da operatori territoriali (UVM :MD + IT + AS se richiesta) • a Domicilio: da MMG + IT subito dopo la dimissione (per presa in carico in ADI)

8. La DOP richiede una buona organizzazione 1. Servizi in Rete • Collegamento fra Ospedale e Servizi territoriali. E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce: • Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) • Responsabilità e linee di responsabilità • Strumenti di comunicazione Buona organizzazione 2. Attività di Equipes multiprofessionali • Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS • Equipe valutativaterritoriale per accesso del paziente in RSA/RP/ADI 3° livello: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) • Equipe assistenziale territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS

9. I servizi per DOP • Servizio Ospedaliero • Nei grossi ospedali (NOCSAE) • PUASS di H: Coordinatore Infermieristico di Distretto, AS del Comune • Negli ospedali provinciali: • Collegamento dai Reparti con PUASS dei Distretti • Servizio Territoriale • In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso Socio-sanitario (PUASS) • Coordinatore Infermieristico • UVM

10. I servizi territoriali post DOP Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria (RSA-IS) Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione (RSA-R) Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture Residenze a prevalente componente assistenziale(Residenze Protette) (RP) Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

11. Tappe nelle DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del Paziente Chi: CS Dove: al Servizio dedicato di Distretto (PUASS) Come: invio Scheda segnalazione 3. Valutazione Paziente Chi: UVM di Distretto (MD o MS + IT+ AS (Comune residenza) Dove: in Reparto (per RSA/RP/ADI 3) o a domicilio (per ADI 1,2) Come: colloquio con F + VM + PAI Vedi diapo seguente 4. Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono Chi: MO Dove: da Reparto a ST Come: LD 5. DOP

12. Chi valuta il Paziente e dove Eleggibilità per ADI Eleggibilità per RSA/CP Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti • Criteri per ADI 1 e 2 • Criteri di patologia • Criteri ambientali (abitazione, famiglia) • Criteri per RSA/CP e ADI 3 • Criteri di patologia • Criteri ambientali Segnalazione del CS al PUASS per attivazione del team ADI + presidi/ausili a domicilio Segnalazione del CS al PUASS per attivazione UVM Valutazione del P in H da UVM (MD o MS o MMG + IT+ AS) Valutazione del P a Domicilio da team domiciliare (MMG + IT)

13. Note • Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale • Se il paziente va in ADI (1° o 2° livello), la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare (MMG + IT) • I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. • non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

14. Età 0= 55 anni o meno 1= 56-64 anni 2= 65-79 3= 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nell’uso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale …………………………………………………… Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score

15. Note E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze: In Ospedale devono essere in grado di: • Individuare il paziente complesso • Segnalare le criticità al Servizio competente (PUASS di H o di Distretto) Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: • Fare VM • Stendere un PAI

16. Scheda di segnalazione del paziente complesso(Scheda didattica)

17. Scheda PAI (Scheda didattica)

18. Cosa vuole sapere il Medico (al ricovero) Chi è il caregiver principale Quali esperienze, capacità, volontà di aiuto ha il caregiver Quale è il sistema familiare del paziente e le relazioni paziente-familiari e paziente- caregiver Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito) Quali sono i Servizi già attivati (sanitari, sociali, economici) Cosa vuole sapere la Famiglia (alla dimissione) Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione: Come gestire cura e assistenza alla persona Come gestire i sintomi acuti Importanza del colloquio con la Famiglia

19. Obiettivi Formativi della lezione • Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere • L’approccio al paziente complesso ricoverato in H • Le modalità di comunicazione fra H e ST alla dimissione • Il concetto di continuità di cura e assistenza (DOP) Conoscenze • Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di: • pianificare interventi di continuità delle cure alla dimissione da H (DOP) • Garantire la comunicazione fra H e ST Abilità Atteggiamenti professionali • Gli studenti devono essere in grado di riconoscere: • l’importanza e le responsabilità di coordinamento e comunicazione fra professionisti per garantire continuità delle cure al paziente complesso