UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA

1. UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO 2013-2014 Prof. Marco Grasso Direttore U.O. Urologia Ospedale San Gerardo di Monza

2. Infezioni delle Vie Genito-Urinarie • Prostatite • Uretrite • Orchite ed epididimite

3. Prostatite • Infezione ed infiammazione localizzata alla prostata con disuria, dolore pelvico, febbre, ematuria, ritenzione urinaria • Acuta • Cronica: sintomatologia persistente da oltre tre mesi o ipb sintomatica (?) • Diagnosi: esame clinico (no e.r.!), emocromo, esame urine, PSA, ecografia apparato urinario (no eco tr!)

4. Uretriti • Presenza di secrezione uretrale, disuria, stranguria o assenza di sintomi • Primarie specifiche da N.Gonorrhoeae • Primarie aspecifiche da Clamydia, Ureoplasma, Mycoplasma, Trichomonas • Secondarie: pz cateterizzati presenza di stenosi uretrali • Diagnosi: esame clinico, esame urine + coltura, tampone uretrale.

5. Orchiti ed epididimiti • Infiammazione dell’epididimo o del didimo o entrambi con dolore locale o irradiato, tumefazione locale, febbre, disuria o ematuria • Acute (da enterobatteriacee o da patogeni sessualmente trasmessi) • Cronica (TBC) • Diagnosi: esame clinico, emocromo, esame urine, ecografia testicolare • Diagnosi differenziale con torsione del funicolo

6. Torsione del testicolo • Urgenza urologica • Danno ischemico del testicolo conseguente a torsione del testicolo intorno al funicolo spermatico • Dopo 6 ore il danno ischemico è definitivo e iniziano processi necrotici • Clinica: dolore testicolare acuto associato a tumefazione scrotale • Diagnosi: clinica e non strumentale

7. TBC urinaria • Manifestazione secondaria dopo diffusione ematica di una infezione primaria polmonare • I micobatteri si insediano nei vasi periglomerulari • Si formano i granulomi (cellule giganti di Langhans) • Successivamente si formano aree di necrosi caseosa • Guarigione con sotituzione in tessuto fibrotico calcifico che può migrare verso al papilla renale e creare ulcerazione del calice. • Formazione di aree di ascessualizzazione cronica

8. Infertilità

9. Infertilità Organizzazione Mondiale della Sanità Una coppia si definisce infertile solamente quando non giunge a concepimento dopo un anno di rapporti completi continuativi in assenza di misure contraccettive (WHO, 1995)

10. Infertilità Fattori prognostici • Durata dell’infertilità • Risultati dello spermiogramma • Età e stato di fertilità della donna

11. Infertilità Principali cause di infertilità maschile • Insufficienza testicolare • Disordini endocrini • Cause ostruttive • Anticorpi anti spermatozoi • Varicocele • Idiopatiche • Disordini sessuali e dell’eiaculazione

12. Infertilità Insufficienza testicolare Criptorchidismo • uno od entrambi i testicoli sono costantemente al di fuori dello scroto, lungo la normale via di discesa (0.8% dei maschi adulti) Ectopia testicolare • il testicolo fuoriuscito dal canale inguinale si è localizzato in sede anomala (crurale o perineale)

13. Didimi ectopici e criptorchidi

14. Infertilità Disordini endocrini • Sindrome di Kallmann • Sindrome di Prader-Willi • Disordini della ghiandola pituitaria

15. Infertilità Cause ostruttive • Assenza congenita dei dotti deferenti/epidimidi • Ostruzione degli epididimi (congenita, postinfettiva)

16. Infertilità e Varicocele • Ectasia del plesso pampiniforme con stasi venosa e ipossiatesticolare • alterazione asse ipotalamo-ipofisi-gonadi • diminuito apporto di nutrienti e prodotti secretori danno frequente allo spermiogramma: astenozoospermia, teratozoospermia • la correzione migliora il liquido seminale nel 71% e la “pregnancy rate” del 37%

17. Drenaggio venoso testicolo • dx: vena spermatica direttamente in vena cava inferiore • sx: vena spermatica in vena renale sx

18. Infertilità e varicocele Diagnosi • Esame obiettivo • EcoColor Doppler vasi spermatici • Spermiogramma + analisi citofluorimetrica del DNA • Ecografia addome completo

19. Varicocele - Diagnosi

21. ANATOMIA dell’ URETRA

22. ANATOMIA DELL’URETRA L'uretra maschile ha origine dalla vescica, a livello della sua porzione inferiore e anteriore. Dopo aver attraversato il pavimento pelvico ed il perineo percorre il pene in tutta la sua lunghezza, terminando all' apice del glande. La lunghezza dell'uretra varia con l'età e nei vari soggetti. Nel soggetto adulto misura in media circa 18 cm.

23. ANATOMIA DELL’URETRA L'uretra maschile viene divisa in uretra posteriore ed uretra anteriore. L’uretra posteriore comprende il segmento che si estende dal collo vescicale allo sfintere uretrale distale e si divide in uretra prostatica ed uretra membranosa. L’uretra anteriore si estende dallo sfintere uretrale distale al meato urinario esterno e si divide in uretra bulbare, uretra peniena, uretra navicolare. L'uretra anteriore è circondata, per tutta la sua lunghezza, da un tessuto lacunare e ben vascolarizzato che viene chiamato corpo spongioso.

24. ANATOMIA DELL’URETRA I vasi e i nervi dell’uretra provengono prevalentemente dai rami collaterali e terminali dell’arteria pudenda e del nervo pudendo responsabili rispettivamente dell’irrorazione arteriosa e dell’innervazione motoria e sensoria dell’organo.

25. Anatomia dell’APPARATO GENITALE

26. 3 corpi cilindrici di tessuto erettile

27. STRUTTURA DEL PENE

28. STRUTTURA DEL PENE

29. TUNICA ALBUGINEA: inner layer collagene e elastina

31. Circolazione intra-cavernosa Durante l’erezione: - le pareti arteriolari e dei sinusoidi si rilassano (=decontraggono); - gli spazi lacunari dei corpi cavernosi si dilatano; - incremento dimensionale dei corpi cavernosi; - tensione della tunica albuginea; - le vene tributarie poste tra gli spazi sinusoidali ed il plesso venoso sub-tunicale vengono compresse dalla dilatazione sinusoidale stessa e dallo stretching della tunica albuginea; Meccanismo veno-occlusivo (MVO)

32. FLUSSO ARTERIOSO E VENOSO Dorsal artery of penis Superficial vein of penis Circumflex vein ofpenis Penile arteries Deepdorsal vein Deeep dorsal vein Superficial vein of penis Deep artery of penis Dorsal artery of penis Emissary vein Tunica albuginea

33. PENE: NEUROANATOMIA innervazione autonomica (sistema ortosimpatico e parasimpatico) innervazione somatica (sensitiva e motoria)

34. FISIOLOGIA DELL’EREZIONE

35. FISIOLOGIA EREZIONE PENIENA STIMOLO NEURO-PSICOLOGICO: A PARTENZA CENTRALE (CEREBRALE) Stimolazione erotica che attiva i centri del sistema nervoso centrale superiore A PARTENZA PERIFERICA (PENIENA) Stimolazione meccanica del pene attiva il riflesso dell’erezione

36. VISIVO (OCCIPITALE) OLFATTIVO (RINOENCEFALO) EREZIONE TATTILE (TALAMO) IMMAGINATIVO (SISTEMA LIMBICO) Proerectile Stimuli

37. Controllo ed integrazione sopraspinale Riflessi spinali Sistema nervoso autonomo Erezione EREZIONE

38. FISIOLOGIA DELL’EREZIONE LO STIMOLO NEUROLOGICO COMPORTA L’ATTIVAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE ARTERIOSA CAVERNOSA QUESTA ATTIVAZIONE AVVIENE TRAMITE IL RILASCIO DA PARTE DELLE TERMINAZIONI DISTALI DEI NERVI DI MEDIATORI CHIMICI

39. FISIOLOGIA DELL’EREZIONE MEDIATORI CHIMICI NERVOSI Rilasciamento f.muscolari Contrazione f.muscolari VASODILATAZIONE VASOCOSTRIZIONE (facilitano l’erezione) (contrastano l’erezione) - OSSIDO NITRICO - NORADRENALINA - VIP - ACETILCOLINA

40. FISIOLOGIA DELL’EREZIONE Rilasciamento muscolatura corpi cavernosi Diminuzione resistenze periferiche Incremento di flusso TUMESCENZA ATTIVAZIONE MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO RIGIDITA’ PENIENA

41. TUMORI DEL TESTICOLO

42. TUMORE DEL TESTICOLO • Colpisce una popolazione giovane • Esprime importanti e attendibili marcatori tumorali (alfa-Fetoproteina beta-HCG) • 3. Trattamento combinato multidisciplinare (chirurgia - chemioterapia - radioterapia) • 4. Elevatissime probabilità di cura (30%: malattia metastatica alla diagnosi)

43. TUMORE DEL TESTICOLO Presentazione clinica • Tumefazione lignea testicolare non dolente riscontrata per autopalpazione • Raramente tumefazione testicolare dolente (sanguinamento intratumorale) • Oggi diagnostica sempre precoce….

44. TUMORE DEL TESTICOLO: casi estremi (2013….) 37aa, tumefazione scrotale sinistra da oltre 12 mesi, tumefazione inguinale bilaterale, linfedema arti inferiori, secondarismi polmone, linfonodi retroperitoneali e carena.

45. TUMORE DEL TESTICOLO: casi estremi (2013….) Metastasi linfonodali

46. TUMORE DEL TESTICOLO: casi estremi (2013….)

47. TUMORE DEL TESTICOLO: casi estremi (2013….) • Diagnosi istologica: Seminoma con cellule sinciziotrofoblastiche • Programma terapeutico: • CT (cisplatino, etoposide, bleomicina) • Se risposta clinica rivalutazione per eventuale chirurgia post CT

48. Classificazione: Primitive Neoplasie germinali origine dalla linea germinale dei tubuli seminiferi 95% di tutte le neoplasie testicolari

49. Classificazione: Primitive Neoplasie non germinali origine dalle cellule interstiziali di Leydig-Sertoli <5% di tutte le neoplasie testicolari

50. Classificazione: Secondarie • Neoplasie reticolo-endoteliali • Metastasi • Linfoma