1 / 32

Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım

Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım. Doç . Dr. Cüneyt Narin Universal Ege Sağlık Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği , İzmir. Gebelerde, tüm maternal mortalitenin yaklaşık %10’una DVT’ye bağlı PE neden olur.

evonne
Download Presentation

Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GebelikteVenözTromboemboliyeYaklaşım Doç. Dr. Cüneyt Narin Universal EgeSağlıkHastanesi KalpveDamarCerrahisiKliniği, İzmir VI. UlusalFlebolojiKongresi

  2. Gebelerde, tüm maternalmortalitenin yaklaşık %10’una DVT’ye bağlı PE neden olur. • PE, gelişmiş ülkelerde maternalmortalitenin ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir. Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med. 2005;2(suppl A):S10–S17. Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:57–65. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  3. Gebelik, DVT’nin arttığı bir dönemdir. • Gebelikte semptomatik DVT oranı % 0.05 – 0,3 olarak bildirilmiştir. • Her 10 DVT’den birinde pulmoneremboli (PE) komplikasyonu geliştiği bildirilmiştir. Pillny M, Sandmann W, Luther B, et al. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: indications for and results of thrombectomy. J Vasc Surg. 2003;37:528–532. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  4. PE oranı 1000 doğumda 2, PE’ye bağlı ölüm oranı 100.000 doğumda 1’dir. • Gebelikte oluşan DVT’lerin yaklaşık % 20’si ilk, % 33’ü ikinci ve % 47’si üçüncü trimesterdeortaya çıkmaktadır. • James AH. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Am J Med. 2007;120:S26–S34. • Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. ObstetGynecolSurv. 1999;54:265–271. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  5. WirchowTriadıveGebelik • Alman patolog RudolfVirchow tarafından tromboz için tanımlanan hiperkoagülabilite, vasküler hasar ve staztriadı gebelikte her yönüyle kendini göstermektedir. James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. ObstetGynecolSurv 2006 Jan; 61(1): 59-69. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  6. GebelikteStaz Gebelikte, hormonal değişim sonucu venöz kapasitedeki artış, uterusunvenöz yapılara mekanik basısı ve immobilitestaza neden olur. James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. ObstetGynecolSurv. 2006;61:59–69. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  7. GebelikteHematolojikDeğişiklikler • Gebelik, trombojeniközelliktedir. • Çünkü hiperkoagülasyon doğum ve sonrasında anneyi kanamadan korumak için gereklidir. • Ginsberg JS, Bates SM. Management of venousthromboembolismduringpregnancy. J ThrombHaemost 2003 Jul; 1(7): 1435-42. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  8. GebelikteHematolojikDeğişiklikler • Koagulasyonfaktörlerinden VII, VIII, X ve vonWillebrand faktör ile fibrinojen artar. • Serbest protein S, bağlayıcı proteininin artmasına bağlı azalır. • Plazminojenaktivatör inhibitör tip I düzeyi 5 kat artar. • Sonuç olarak, prokoagülanlar ile antikoagülanlar arasındaki denge değişimi nedeniyle trombojenik özellik artar . Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res ClinHaematol. 2003;16:153–168. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  9. Gebelikte VTE ve PE için risk etkenleri • >35 yaş • yüksek vücut kitle indeksi • trombofili • kendi veya ailesinde PE hikayesi • büyük variközvenler • hareketsizlik • hiperemesisgravidarum • preeklampsi • cerrahi doğum • majorobstetrikkanama • nefrotik sendrom • parapleji • dehidratasyon Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med. 2005;2(suppl A):S10–S17. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  10. TrombofilikHastalık ve Gebelik • Trombofilik hastalığı bulunan gebelerin DVT’ye yakalanma oranları daha yüksektir. • ACCP (TheAmericanCollege of ChestPhysicians) kılavuzuna göre, gebelikte görülen DVT’li hastaların yaklaşık % 50’de kalıtımsal trombofilibulunmaktadır. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  11. Trombofilik hastalığı bulunan gebeler • Protein C, protein S ve antitrombin III eksikliği olan gebelerde DVT görülme riski 8 kat daha fazla. • Antifosfolipidantikor varlığı, faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonları, hiperhomosisteinemi de gebelerde DVT oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Eldor A. Theuse of low-molecular-weightheparinforthemanagement of venousthromboembolism in pregnancy. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2002;104:3-13. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  12. Normalde, DVT’nin sol alt ekstremitede görülme oranı % 55 iken, gebelerde bu oran % 80-90’a çıkmaktadır. • Bunun, sağ iliak arter ve ovarian arter ile büyümüş uterusun sol iliakvene bası yapmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Greer IA. Venousthromboembolismandanticoagulanttherapy in pregnancy. GendMed 2005; 2 Suppl A:S10-7. VI. UlusalFlebolojiKongresi

  13. Gebelerde DVT özelliği • Gebe olmayan kadınlarda DVT % 9 oranında iliyofemoral bölgede gelişirken, gebe DVT’lerde bu oran % 70’dir. • İliyofemoralDVT’ler kopmaya ve kan yoluyla hareket etmeye daha yatkın PE açısından önemli! Eldor A. Theuse of low-molecular-weightheparinforthemanagement of venousthromboembolism in pregnancy. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2002;104:3-13. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  14. Gebelerde DVT tanısı Kontrast venografi, alt ekstremite DVT teşhisinde altın standart olmasına rağmen, invaziv bir yöntem olması ve fetüsün iyonize radyasyona maruz kalması nedeniyle gebelerde kullanımı uygun değildir. GinsbergJS, Bates SM. Management of venousthromboembolismduringpregnancy. J ThrombHaemost 2003;1:1435-42. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  15. Gebelerde DVT tanısı DVT şüphesi bulunan gebelerde ilk uygulanacak radyolojik yöntem, noninvaziv olması, iyonize radyasyona maruz bırakmaması, maternal ve fötal zararı olmaması, kolay uygulanabilir olması ve yaygın olarak ulaşılabilirliği nedeniyle venözdoplerUSG’dir Ginsberg JS, Bates SM. Management of venousthromboembolismduringpregnancy. J ThrombHaemost 2003;1:1435-42. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  16. Gebelerde DVT tanısı • Manyetik rezonans görüntüleme, izole iliyak DVT düşünülen gebelerde uygulanabilecek güvenli bir yöntemdir. • D-dimer ve trombin-antitrombin III kompleksi gibi koagülasyon aktivasyonunu gösteren testler, gebelerdeki fizyolojik değişikliklerden dolayı tromboz riskini göstermede yararlı değildirler. Bombeli T, Raddatz-Mueller P, Fehr J. Coagulationactivationmarkers do not correlatewiththeclinical risk of thrombosis in pregnantwomen. Am J ObstetGynecol 2001;184:382–389. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  17. Gebelerde DVT Tedavisi • DVT ve PE, benzer ilaçlar ve fiziksel metodlar kullanılarak tedavi edilmektedir. • Tedavi, erken dönemde ekstremiteelevasyonu ve antikoagülan ilaç kullanımını içerir. Ginsberg JS, Bates SM. Management of venousthromboembolismduringpregnancy. J ThrombHaemost 2003;1:1435-42. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  18. Gebelerde DVT Tedavisi • Antikoagülan tedavide, coumadin plasentayı geçtiği, fötusta kanama ve teratojeniteye neden olduğu için gebelik süresince kullanılmaz. • Doğumdan sonra coumadin süte, klinik olarak anlamlı düzeyde geçmediği için laktasyon süresince güvenle kullanılabilir • Gebelik sürecinde antikoagülan tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar, SH ve DMAH’lerdir. Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J ThrombThrombolysis 2006;21:57-65. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  19. StandartHeparininSakıncaları • Kanama, • Osteoporoz, • Heparininindükte ettiği trombositopeni (HİT), • Yarı ömrünün kısa olması, • Deri alerjisine sık neden olması, • aPTTdüzeyine göre doz ayarı gerekliliği Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J ThrombThrombolysis 2006;21:57-65. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  20. GebelerdeStandartHeparininSakıncaları • SH kullanımı sırasında, izlem amacıyla kullanılan aPTT düzeylerinin gebelerde, standart heparine dirençten dolayı, sağlıklı sonuç vermediğini göz önünde bulundurmak gerekir. • Bu direnç, gebelik sırasında artan fibrinojen, faktör VIII ve heparin bağlayan proteinden kaynaklanır. • Bu nedenle daha yüksek dozlarda kullanılan standart heparingebelerde kanama riskini arttırır. Greer IA. Venousthromboembolismandanticoagulanttherapy in pregnancy. GendMed 2005; 2 Suppl A:S10-7. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  21. GebelerdeDMAH • DMAH’ler, faktör Xa’ya karşı SH’den daha fazla etkili. • Faktör IIa’ya karşı etkileri ise SH’e göre daha azdır. • Böylece, DMAH’lerSH’lerden daha yüksek antifaktörXa / antifaktörIIa aktivite oranına sahiptir ve gebelikte DVT tedavisinde güvenli ve etkin olarak kullanılabilirler. Thomson AJ, Walker ID, Greer IA. Low-molecular-weightheparinforimmediatemanagement of thromboembolicdisease in pregnancy. Lancet 1998;352:1904. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  22. GebelerdeDMAH • DMAH’lerin etkinliğini, antifaktörXa / antifaktörIIa oranı yansıtır. • Bu oran; dalteparinve tinzaparin için 2:1, enoksapariniçin 2.7:1, parnapariniçin ise 3:1’dir. Quader MA, Stump LS, Sumpio BE. Lowmolecularweightheparins: currentuseandindications. J AmCollSurg 1998;187:641-58. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  23. Diğerantikoagülanlar Gebe VTE tedavisinde, şiddetliderireaksiyonlarıve HIT durumunda, danaparoid, r-hirudinvefondaparinuxkullanımıileilgiliyayınlarolmasınarağmen, ACCP 2008 kılavuzumecburkalmadıkçadanaparoiddışındakiajanlarınkullanılmasınıönermemektedir. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

  24. DMAH ve anti Xadüzeyi • DMAH’ler ile tedavinin anti Xa düzeyi ile izlenmesi rutin olarak önerilmemekle birlikte, özellikle böbrek yetmezliği olanlarda, gebelerde, aşırı kilolu veya aşırı zayıf olanlarda, enjeksiyondan 3 saat sonra ölçülen tepe anti faktör Xa düzeyinin izlenmesi önerilmektedir. • Anti faktör Xa için etkin tedavi aralığı, 0,4 – 1,2 U/ml’dir. Hassn A, Hassan AM. Treatmentwithlowmolecularweightheparinneedsanticoagulationmonitoring. J AmCollSurg 1999;189:141-142. VI. UlusalFlebolojiKongresi

  25. GebelikteDVT tedavisindeheparinler • İlk 5 gün IV infüzyon SH tedavisi sonrası, gebelik boyunca dozu aPTT testine göre ayarlanmış günde 2-4 kez sc SH ile ya da dozu kiloya göre hesaplanıp, etkinliği antifaktörXa ile gösterilmiş günde 1-2 kez sc uygulanan DMAH ile devam edilebilir. • Bu iki tedavi şekli dışında, başlangıç tedavisini de içerecek biçimde, tüm gebelik boyunca kiloya göre dozu ayarlanmış DMAH’in günde 1 veya 2 kez sc verilmesi de tercih edilebilir. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. UlusalFlebolojiKongresi

  26. GebelikteDVT tedavisindeheparinler • Doğumdan en az 12 saat, mümkünse 24 saat önce heparinin kesilmesi önerilmektedir. • Yüksek tromboz riski olan hastalarda, beklenen doğum zamanından 4-6 saat öncesine kadar yakın aPTT izleminde, SH tedavisi ile antikoagülasyona devam edilebilir. • Riskli grupta, beklenen doğum zamanından 1-2 hafta önce, doğum sonrası erken dönemde çıkartmak üzere, vena kava inferior filtresiyerleştirilebilir. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. UlusalFlebolojiKongresi

  27. GebelikteDVT tedavisindeheparinler • Doğum sonrası 12. saatte, cerrahi kanama riski yoksa SH veya DMAH tedavisine tekrar başlanır. • Eğer vajinal doğum yapıldıysa bu sürenin 12 saatte tutulabileceği, eğer sezaryen ile doğum yapıldıysa bu sürenin 24 saate kadar uzatılması gerektiği belirtilmektedir. James AH, Grotegut CA, Brancazio LR, Brown H. Thromboembolism in pregnancy: recurrenceanditsprevention. Semin Perinatol 2007;31:167-75. VI. UlusalFlebolojiKongresi

  28. Doğumsonrası DVT tedavisi Doğum sonrası heparin tedavisiyle aynı zamanda hastaya warfarin de verilir ve INR düzeyi >2 olduğunda heparin kesilerek, warfarine 6 hafta- 3 ay süreyle devam edilir. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. UlusalFlebolojiKongresi

  29. Gebelerde DVT tedavisi • Aspirin, gebelerde DVT tedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte, antifosfolipid antikor varlığı tespit edilen gebelerde 75 mg/gün dozunda, heparin tedavisi ile beraber kullanılmasının faydalı olduğu bildirilmektedir. • ACCP kılavuzu gebelerde aspirin kullanımı için 2. ve 3. trimesterin güvenli olduğunu belirtmektedir. • James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. ObstetGynecolSurv 2006;61:59-69. • BatesSM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; AmericanCollege of ChestPhysicians.Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, andpregnancy: AmericanCollege of ChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines (8th Edition).Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S VI. UlusalFlebolojiKongresi

  30. PostflebitikSendrom • Tanı konulduktan sonra erken enflamasyon döneminde elastik bandaj uygulaması, daha sonrasında kompresyon çorabı kullanılması ve en az bir yıl, mümkünse 2 yıl süreyle devam edilmesi önerilmektedir. • Aralıklı pnömotikbasınçlı kalfkompresyonu, sezaryen sırasında ve erken postpartum dönemde proflaksi için kullanılabilir. • DVT tanısı alan hastaların mümkünse erken dönemde ayağa kaldırılıp, hareketlendirilmesi önerilmektedir (Vena kava inferiorda, büyük, hareketli trombüsü olan DVT’lihastalar dışında). • Aschwanden M, Labs KH, Engel H, Schwob A, Jeanneret C, Mueller-Brand J, Jaeger KA. Acutedeepveinthrombosis: earlymobilizationdoes not increasethefrequency of pulmonaryembolism. Thromb Haemost 2001;85:42-46. • Partsch H. Ambulationandcompressionafterdeepveinthrombosis: dispellingmyths. Semin Vasc Surg 2005;18:148-152. VI. UlusalFlebolojiKongresi

  31. Gebelerde VTE tedavisindediğeryöntemler • Venöztrombektomi, PE’yi ve postfilebitik sendromu önlemek amacıyla tercih edilebilen bir yöntemdir. • Bu tip hastalarda, venöztrombektomiyle beraber, geçici distal alt ekstremitearteriyovenöz fistül oluşturulması ile venöz akımda artışın sağlanarak, nüks DVT oluşumunun da engellenebileceği bildirilmektedir. • Böylece tek başına antikoagülan tedavi uygulanan gebelere göre, daha az oranda nüks ve postfilebitik sendrom görüldüğü bildirilmektedir. Pillny M, Sandmann W, Luther B, Müller BT, Tutschek B, Gerhardt A, Zotz RB, Scharf RE. Deepvenousthrombosisduringpregnancyandafterdelivery: Indicationsforandresults of thrombectomy. J VascSurg 2003;37:528-532. VI. UlusalFlebolojiKongresi

  32. Sonuç • Gebelikte DVT tedavisinde DMAH’ler plasentayı geçmedikleri, fötalteratojenite ve kanamaya neden olmadıkları için güvenle kullanılabilirler. • DMAH’leryan etki profilinin düşük olması nedeniyle, gebelerde DVT tedavisinde, standart heparine tercih edilirler ve bu hastalarda antifaktörXa düzeyinin ayda bir ölçülmesi tedavinin etkinliği ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından değerlidir. • Warfarin, doğumdan sonra emziren annelere güvenle verilebilir. VI. UlusalFlebolojiKongresi

More Related