1 / 85

Gestasyonel Diabetes Mellitus Obstetrik Bakım

Gestasyonel Diabetes Mellitus Obstetrik Bakım. Dr.Nuri Danışman. Gebelikte Diabetojenik Ortam. Gebeliğin diabetojenik ortamından sorumlu olanlar; Placental lactogen Growth hormone , Corticotropin releasing hormone Progesterone Artan yağ depolanması Azalan fiziksel aktivite

cailin-miles
Download Presentation

Gestasyonel Diabetes Mellitus Obstetrik Bakım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GestasyonelDiabetesMellitusObstetrik Bakım Dr.Nuri Danışman

  2. Gebelikte Diabetojenik Ortam • Gebeliğin diabetojenik ortamından sorumlu olanlar; • Placentallactogen • Growthhormone, • Corticotropinreleasinghormone • Progesterone • Artan yağ depolanması • Azalan fiziksel aktivite • Artan kalorikdiet

  3. GestasyonelDiabetes • Tanım: • Gebelik sırasında ilk kez tanımlanan veya başlayan anormal glukoz toleransıdır. • AmericanCollege of ObstetriciansandGynecologists (ACOG) halen bu tanımı kabul etmekte.(2011) • Committeeopinion no. 504: screeninganddiagnosis of gestationaldiabetesmellitus. ObstetGynecol 2011; 118:751.

  4. Terminoloji ve Tanı Kriterleri Buna göre ikiye ayrılmakta; • 1-Gebelikte tanısı konulan aşikar DM • 2- Gebelikte tanısı konulan GDM • Kabul eden kuruluşlar; InternationalAssociation of DiabetesandPregnancyStudyGroup (IADPSG) • InternationalAssociation of DiabetesandPregnancyStudyGroupsConsensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. Internationalassociation of diabetesandpregnancystudygroupsrecommendations on thediagnosisandclassification of hyperglycemia in pregnancy. DiabetesCare 2010; 33:676. AmericanDiabetesAssociation (ADA) • American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.

  5. Gebelikte Aşikar DM Tanı Kriterleri • Prenatal vizitte aşağıdakilerden herhangi birisinin olması durumunda aşikar DM tanısı konur. • Açlık plazma glukoz düzeyi ≥126 mg/dL • HbA1C ≥ 6.5 • Rastgele plazma glukoz düzeyi ≥200 mg/dL olan hastada takiplerde yukarıdaki parametrelerden herhangi birisinin tespit edilmesi

  6. GestasyonelDiabet Tanı Kriterleri • Herhangi bir gebelik haftasında açlık kan glukozu ≥92 mg/dL ile <126 mg/dL olması • 24-28hf. 50gr tarama ≥135 mg/dL; 100gr OGTT • 24 ile 28. gebelik haftaları arasında: 75 gram OGTT testinde tek anormal sonuç varlığı: • Açlık kan glukozu ≥92 mg/dL, ile <126 mg/dL arasında olması • 1. saatte ≥180 mg/dL • 2. saatte ≥153 mg/dL

  7. Hangi taramanın fetal ve maternal sonuçlar üzerine olumlu sonuçlarının olduğu kesinleşmemiştir. • Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007222.

  8. GD Risk Faktörler • Birinci derece akraba DM hikayesi. • Gebelik öncesi vücut kitle indeksi > 30 kg/m2 olması, • Gebelikte aşırı kilo alınması. • Gebeliğin ilk yarısında aşırı kilo alınması • 25 yaş üzeri olmak • İri bebek doğurma hikayesi • Anormal glukoz tolerans hikayesi • Irk • Daha önce fetal kayıp ve anomalili bebek doğurma hikayesi • İlk prenatalvizitte glikozüri olması • PKOS • Kronik glukokortikoid kullanımı • Esansiyel hipertansiyon veya gebelikle ilişkili hipertansiyon olması

  9. GD Önlenebilir mi? • Obez kadınların gebelik öncesi zayıflaması • Gebelik öncesi ve gebelikde düzenli egzersiz yapılması • Su alımı

  10. Kullanılan tarama yöntemleri • Tarama testleri mi? • Tanı testleri mi? • İki basamaklı yaklaşım • Önce tarama • Daha sonra tanı testleri( ACOG) • Tek basamaklı yaklaşım • 75 gram OGTT (IADPSG) ve (ADA)

  11. PREDICTION OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THE FIRST TRIMESTER, COMPARISON OF FASTING PLASMA GLUCOSE, TWO-STEP AND ONE-STEP METHODS: A PROSPECTIVE RANDOMİSED CONTROLLED TRIAL M.Ilkin YERAL, M.D., A .Seval OZGU ERDINC M.D., Dilek UYGUR M.D., K.Doga SECKİN M.D., M.Fatih KARSLI M.D., A.Nuri DANISMAN M.D., Department of Perinatology, Zekai Tahir Burak WomenHealthCareEducationandResearchHospital, Ankara, Turkey.

  12. Consortflowchartsummarizingthepathwayforscreeninganddiagnosis of GDM foranalysis.

  13. Diagnostic accuracy of FPG,50gr two-step GCT and 75gr GTT in the first trimester.

  14. Conclusion: • Inconclusion, werecommendthatdespiteeasyimplementation, lowcosts, andrelativehighspecificity, FPG measurementshould not be used as a screening test for GDM in thefirsttrimester. • Untilsuperiorscreeningalternativesbecomeavailable, the 75gr GTT should be thepreferredscreening test for GDM in thefirsttrimester. • However, largerandomizedclinicaltrialsareneededtoseewhetherdetectionandtreatment of abnormalities of glucosemetabolism in firsttrimesterwouldgivebetterresultsthanwaitingtoscreenfor GDM andtreat at thetraditional 24–28 weeks.

  15. GDM ve Obstetrik bakım Maternal ve fetal problem bilgilendirmesi Maternal monitorizasyon (ağırlık, aktivite, glisemi..) Fetal monitorizasyon (sonografi, elekt.mon., maturasyon..) Doğum zamanlaması Perpartum glisemik kontrol Postpartum dönem

  16. GDM sık komplikasyonları • Makrozomi • Polihidramnion • Preeklampsi • Ölü doğum • Neonatal morbidite

  17. Glisemik takip ve kontrol • Diet • Egzersiz • İnsülin/Oral antidiabetik • Açlık ve 1.saat (2) glukoz ortalama değerleri >110mg/dl , perinatalmortaliteyi en az 4 kat yükseltir

  18. AntenatalFetal İyilik Hali • Glisemik kontrolü ve diet ile normal kan şekeri profili olan hastada normal gebelik takibinden farkı yok. • Glisemik kontrol hasta merkezli!!!

  19. AntenatalFetal İyilik Hali • Glisemik kontrolü kötü ve insülin alan hastada, kırılgan diabetde 32. haftadan itibaren haftada iki kez; • Nonstress test –stress test, AFİ • Biofizik profil

  20. Normal izlemde • Simfiz – fundus ölçümü • Fetal kalp sesleri • Fetal biometri • AFI • Plasental grade • Kardiotokografi • Biofizik profil • Doppler -uterin, umbilikal, fetal

  21. Simfiz – fundus ölçümü • Çok düşük sensitivite, intra-interobserv. farklar, maternal konstitusyon

  22. Fetal kalp sesleri • Genellikle sadece fetusun canlı olduğunu belirler • Rutin bir kayıtla fetal aritmileri belirler

  23. Fetal biometri • Normal gebeliklerde fetal büyüme ile iyilik hali herzaman korele değil • Fetal kayıpların çoğu normal büyüme eğrisinde

  24. AFI • İyi bir belirteç ama tek başına yeterli değil • Değil normal gebeliklerde yüksek riskli gebeliklerde bile amnion miktarı yenidoğan iyilik halini tek belirteç olarak gösteremiyor.

  25. Plasental grade • Riskli gebelerde değerli bir tarama olduğunu gösteren hiçbir kuvvetli çalışma yok

  26. Kardiotokografi • Akut iyilik hali göstergesi olarak anlamlı. Antenatal izlemde başarısını gösterecek genişlikte çalışmalar hala yok!!

  27. Biofizik profil • Akut fetal iyilik halini değerlendirmede üstün ama rutin izlemde akılcı ve akıcı değil

  28. Doppler -uterin, umbilikal, fetal • 24 haftadan önce preeklampsi ve gelişme geriliği taramada kuvvetli • Kronik hipoksi ve anemide • Günaşımında, diabetde optimum kullanım çok tartışmalı

  29. Fetal hareketler • Annenin fetal hareketleri değerlendirmesi intrauterin ölüm riskini belirlemede en önemli kriter. • Sorun anne ‘bebek hareketleri azaldı’ dedikten sonra başlıyor. • Hangi kritere göre azalma? Algı, ABD - Norveç • Hangi fetus normalin varyantı bir sessizlik içinde ; hangi fetus sıkıntıda??

  30. Fetal Riskin Anafikri • Fetal kompartmanda anormal glukoz –insülin düzeyi ile birlikte metabolik asidoz. • 26.hf sonra fetal hiperinsulinemi , fetal asidemi ve hiperlaktisemiye yol açar. • Hipertansif bozukluklar ve mikrovaskuler komplikasyonlar eylemi daha erken ve riskli kılar.

  31. Normal İzlemde • 1965 – 2010 döneminde neonatal mortalite belirgin düştü. • Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse hiç değişmedi !!

  32. Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse hiç değişmedi !! • Haftada en az üç kez her vizitte biometri, plasental grade, biofizik profil, diğer stress testler, arter-ven Doppler incelemeleri, kordosentez ile fetal asidemi tayinleri yapılırsa bu hız değişir gibi görünüyor!!!!

  33. Diabet ve GebelikDoğum Yönetimi Nuri Danışman Büyük Doğum

  34. Doğum Zamanlaması • A2 grup, glisemik kontrol normal ise 39.haftadan sonra doğum • A2 grup, glisemik kontrol bozuk, akciğer maturasyonunun gösterilmesi ile 38.hafta sonrası doğum

  35. Doğru Zamanlama • Erken: Maturite problemleri • Geç: Ani fetal kayıp

  36. Doğum Şekli • Fetal makrozomi teşhisi durumunda sezaryen ile doğum • 4500 gram ve altında vaginal doğumun denenmesi

  37. İntrapartumGlisemik kontrol • İntrapartumglisemik kontrolün amacı fetal asidemi ve neonatal hipoglisemiyi azaltmaktadır • Vaginal doğum’da takip; • 2 saat aralar ile glukoz takibi (90-120mg/dL) • 120 mg/dL üzeri ise insülin başlanması • Sezaryen planlanan hastada; -Operasyon sabahı insülin ve oral antidiabetik alınmamalı nötralize sıvı ve sık kan şekeri takibi yapılmalı

  38. Postpartum Takip • Hızla gebelik öncesi glukoz değerlerine dönüş • Normal doğum sonrası 24 saatte açlık ve tokluk glisemi takibi • Sezaryen sonrası 48. saatte açlık ve tokluk glisemi takibi • Sonuçlarına göre yaklaşım • Postpartum depresyon daha sık

  39. Bebek ölüm hızı: %018 • Anne ölüm hızı: %00019 Kanama Hipertansif hastalıklar İnfeksiyon

  40. Riskli gebe • Risk altında fetus • Riskin içinde hekim Guidelines Rigorous randomised clinical trial Evidence based medicine Doğum masasındaki realite

  41. Glisemik kontrol sağlandı ise • Doğum zamanlamasında 38+hf. !!!! • AC maturasyon testlerine gerek yok • Hipertansiyon, vaskuler problemler, trombofilia zamanlamayı değiştirir

  42. Glisemik kontrol sağlanamadı ise • 34-37 hf doğum • AC yapısal maturasyon ve surfaktan oluşumunun yüksek insulin ve glukoz ile gecikmesi • AC maturasyon testleri • AC maturasyon induksiyonu Kortikosteroid ile RDS hızı değişmiyor Kortikosteroid ile induklenmiş hiperglisemi, korioamnionit, puerperal sepsis????

  43. Eylemde insulin yönetimi • Açlık gerekiyor ise insulin dozu verilmez • Ringer salin infuzyonu başlanır • Aktif eylemde veya glisemi 70mg/dl altında ise %5 dekstroz -2.5mg/kg/dk -100-150cc/s • Kapiller kandan saatlik izlem • Glisemi >100mg/dl ise solusyon değişimi ve 1.25U/s reguler insulin • Uygun analjezi

  44. Eylemde fetus yönetimi • Kordosentez ile asidemi • Fetal EKG • Doppler • Kardiotokografi

  45. Yüksek riskli olmadan önce • Kardiotokografi ve AFI • Umbilikal Doppler • Yanlış pozitiflik; ileri araştırmalar, maternal anksiete, vakitsiz doğum, neonatal sorunlar, artan maliyetler....

  46. Belirteç • Respiratuar gaz değişimi • Glukoz, amino asit, yağ asidi transferi • Maternal kan, fetal kan örnekleri HPL, E, P, IGF, CRH…… • Plasental sulfataz yetersizliği

  47. Maternal riskler • Distosi • Laserasyon • Artmış müdahale ve sezaryen • Anksiyete

  48. Fetal riskler • 37-42 hf perinatal mortalite riski posttermde 2-7 kat artar. Postterm—postmatür??? • Perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyonu ve intrauterin infeksiyon daha sık • Makrosomi ve ilişkili riskler • Oligohidramnion ilişkili riskler • Yenidoğan respiratuar problemler, hipoglisemi ve konvulsiyonlar

More Related