Hvordan arbejdes der med utilsigtede hændelser i Svendborg Kommune?

1. Hvordan arbejdes der med utilsigtede hændelser i Svendborg Kommune? Fredericia Messecenter d. 6. juni 2011 Faglig Konsulent Mette Hviid Boris Sygeplejerske, Cand. Scient. San.

2. Ansvarsområde Kommunerne er ansvarlige for følgende • At modtage, registrere og analysere rapporter om utilsigtede hændelser, som forekommer på det kommunale sundhedsområde.

3. Rapporteringspligten Rapporteringspligten gælder uanset, hvor hændelsen forekommer. • Det er uden betydning, om hændelse forekommer på et kommunalt plejecenter, i et socialt botilbud, på et misbrugscenter eller i borgerens eget hjem. • Det er også uden betydning, om hændelsen forekommer i en privat institution, som kommunen har indgået aftale med, eller i en kommunal enhed.

4. Kommunale sundhedsopgaver • Forebyggelse og sundhedsfremme • Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge • Kommunal tandpleje • Hjemmesygepleje • Genoptræning • Misbrugsbehandling (alkoholbehandling)

5. Kommunale sundhedsopgaver • Rapporteringspligten omfatter dog, udover de i sundhedsloven beskrevne kommunale områder, også al øvrig sundhedsfaglig virksomhed udført af sundhedspersoner efter sundhedsloven. • Dette gør sig også gældende ved delegerede opgaver, hvis det drejer sig om sundhedsfaglig virksomhed.

6. Organiseringen i Svendborg Kommune Decentral organisering • 1 central placeret initialmodtager og risikomaneger • 4 sagsbehandlere på Ældreområdet, der dækker henholdsvis 2 hjemmepleje områder og 2 plejecenter områder • 1 sagsbehandler på Sundhedsområdet • 1 sagsbehandler på Socialområdet • 1 sagsbehandler på Børn & Unge området

7. Risikomaneger Initialmodtager Mette Hviid Boris Myndighedsafd. RapporteretUtilsigtet Hændelse Myndigheds-chef Kirsten Vie Madsen Sagsbehandler Sundhedsafd Mette Machon Balle. Sagsbehandler Socialafd. Mette Dubert Sagsbehandler Hj. Øst Kirsten Ellegaard Sagsbehandler Hj. Vest Susanne Villumsen Sagsbehandler Pl. Øst Stine Ishøj Sagsbehandler Pl. Vest Therese Jakobsen Sagsbehandler Børn & Unge Christine Høstbo Sundhedschef Marianne Horstmann Socialchef Finn Boye Afd. Chef Helene B. Andersen Afd. Chef Lisbet Dahl Afd. Chef Kirsten Strøm Afd. Chef Janeke Espensen Afd. Chef Keld Søndergård Hansen Organiseringen i Svendborg Kommune

8. Organiseringen i Svendborg kommune • Det forventes at alle medarbejdere kan rapportere en utilsigtet hændelse. • Dette kan naturligvis gøres i samarbejde med sygeplejersken og ledelsen. • Det besluttes af den enkelte leder, hvordan der gives tilbagemeldinger til medarbejderne, for at sikre læring i organisationen.

9. Niveauer i systemet • Systemet kører, for kommunernes vedkommende, med en meget flad organisation. • Der er i princippet kun et niveau – Svendborg Kommune • Herefter er der kun mulighed for at vælge et område som f.eks. • Plejebolig • Hjemmeplejen • Sundheds- og sygeplejecentre • Hjemmesygeplejen

10. Rapportering af utilsigtet hændelse • Hændelsen rapporteres i den elektroniske database via et rapporteringsskema. • Borgerens navn og CPR-nr. oplyses, hændelsen skal ganske kort beskrives og vurderes ift. alvorlighedsgrad. • Efter rapportering videresendes rapporten, via den elektroniske database, til den kommunale initialmodtager.

11. Rapportering af utilsigtet hændelse • Initialmodtageren vurderer om det drejer sig om en utilsigtet hændelse og sender rapporten videre til en sagsbehandler. • Sagsbehandleren behandler rapporten og søger evt. yderligere oplysninger hos rapportøren. • Sagsbehandleren er i dialog med ledelsen.

12. Aftaler i Svendborg Kommune • Udover sagsbehandlingen i DPSD2 skal hændelser der karakteriseres som alvorlige eller døde yderligere analyseres. • Dette sker i samarbejde med sagsbehandler, leder, medarbejder og risikomanager. • Analysen og handleplaner medsendes rapporten til Patientombuddet.

13. Tidsfrister • Når rapporteringen er behandlet, anonymiseres den og sendes til Patientombuddet. • Den enkelte medarbejder har 7 dages frist til at rapportere en hændelse. • Sagsbehandleren har 3 måneder til, at sagsbehandle hændelsen og indsende den til Patientombuddet.

14. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne • Sektorovergange • Medicinering • Infektioner • Patientuheld

15. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Sektorovergange • Hændelse, der opstår ifm. overdragelse af ansvar, forventes risikomanagerne og ledelserne i hhv. region og kommune at samarbejde om, at vurdere, analysere og følge op på. • Hændelser i sektorovergange rapporteres til dem der har haft borgeren i ’hånden’ • Eksempel • En borger modtages på et plejecenter og sygehuset har ikke opdateret medicinskemaet.

16. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Medicinering • Alle fejl omkring medicinering er utilsigtede hændelser, da medicin er lægeordineret og i princippet betragtes som livsnødvendigt. • Eksempel • Det opdages ved middagstid, at morgenmedicinen ikke er givet. Det er en utilsigtet hændelse og det rapporteres.

17. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Infektioner • Infektioner der opstår ifm. en sundhedsfaglig ydelse, der måske kunne have været forebygget skal indberettes. • Eksempel • Vi får en borger hjem fra sygehuset med MRSA. Borgeren er i behandling. • I løbet af den næste tid bliver to borgere på samme gang diagnosticeret med MRSA.

18. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Patient uheld • Alle patientuheld bør indberettes. Det skal dog vurderes om hændelsen skyldes et hændeligt uheld eller om uheldet kunne være forebygget. • Eksempel • En borger får en finger i klemme i sin kørestol, fordi afskærmningen ikke er sat på.

19. Obligatorisk indrapportering for Kommunerne Andre hændelser, hvis konsekvensen af hændelsen er • At patienten dør. • Kun tilfælde hvor der er sket noget utilsigtet – hvor vi kan lære af hændelsen. • At patienten får varige funktionstab. • At der skal foregå lægekald, indlæggelse, eller betydeligt øget udrednings- eller behandlingsintensivitet.

20. Gode råd Husk – formålet er læring, læring og læring • Det er for patienternes skyld – vi vil en bedre patientsikkerhed. • Brug tid og energi på at skabe en kulturændring. • Hold fokus på tilbagemelding • Det skal være synligt at det nytter • Sørg for synlig ledelse der støtter op

21. Opgørelse over UTH i Svbg. KommuneFebruar, Marts, April og Maj 2011

22. Rapportering af utilsigtede hændelser Superbruger Sagsbe-handler Medarbejder SST Efter analyse og sagsbehandling sendes til SST i anonymiseret form InitialmodtagerOverordnet tovholder