Jacek Pawlak Mohammed Shalhoub Rozlane uszkodzenie aksonalne na tle innych pourazowych uszkodzeń mózgu

1. Jacek PawlakMohammed ShalhoubRozlane uszkodzenie aksonalne na tle innych pourazowych uszkodzeń mózgu Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM - CSW w Łodzi Opiekun Prof. dr hab. n. med. Waldemar Machała

2. Różne podziały urazów czaszkowo -mózgowych otwarte – zamknięte mechanizm przyspieszenia (akceleracji) – opóźnienia (deceleracji) stopień wg GCS: minimalne – łagodne – umiarkowane – ciężkie – krytyczne uszkodzenia ogniskowe – rozlane (wg TCBD) uszkodzenia pierwotne – wtórne

3. Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych

4. Mechanizmy uszkodzeń • Odkształcenie / pęknięcie czaszki i powłok • Bezwładne przemieszczanie się mózgowia w jamie czaszki • Przemieszczenia liniowe, kątowe, rotacyjne i ich wypadkowe • Mechanizm contre coup • Kawitacja – uwalnianie gazu we włośniczkach kory mózgu

5. Interwencja lekarska hipoksja hiperkapnia wzrost ICP spadek CPP Pierwotne uszkodzenie Wtórne uszkodzenie wewnątrzczaszkowe innych narządów

6. Rozlane uszkodzenie aksonalne(ang. diffuseaxonalinjury -DAI) Rozsiane uszkodzenie aksonalne jest neuropatologicznym odpowiadającym w obrazie TK uogólnionemu powiększeniu mózgu z małymi zmianami krwotocznymi okołokomorowo, w środkowych strukturach mózgu.

7. Patogeneza DAI • Uraz akceleracyjno-deceleracyjny i przyspieszenie rotacyjne  często wypadki samochodowe • Różnica w bezwładności między istotą szarą a białą • Powstanie tzw. sił strzygących – „shearing injuries” • Naciągnięcie i skręcenie aksonów m. in. w strefie podkorowej, ciele modzelowatym, w pobliżu komór mózgu i w pniu mózgu • Rozerwanie drobnych naczyń krwionośnych • Powiększenie objętości mózgu

9. Patogeneza DAI • Najistotniejsze zmiany – na poziomie komórkowym i biochemicznym • Uruchomienie procesów degradacyjnych neuronów • Wylewanie się aksoplazmy do przestrzeni międzykomórkowej  kule retrakcyjne (retraction balls) • Zwyrodnienie Wallera (zmiany aksonów i otoczki mielinowej) • Pourazowa depolaryzacja aksonów o zachowanej ciągłości • Rola: metabolizmu Ca, Na, Cl, receptorów NMDA, syntazy NO, lipaz, proteaz, endonukleaz, glutaminianu, fosfolipidów i neuropeptydów itp.

10. Obraz kliniczny • Utrata przytomności i śpiączka pourazowa (< 8 pkt. w skali GCS) • Badania obrazowe: • TK: obraz prawidłowy (50-80%) strefy obrzęku wybroczyny krwawe w okresie późniejszym • MR: jest bardziej czułe mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR zmiany krwotoczne - hipointensywne w obrazach T2-zależnych

11. Rozlany aksonalny uraz mózgu (DAI) fazy Obrażenia ogniskowe(centralne) mogą współistnieć z DAI i trwać poza okresem dezorientacji Zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne mogą współistnieć z DAI i trwać poza okresem dezorientacji

12. Nowe metody obrazowania MR • Obrazowanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego – DWI (diffusion weighted imaging), jest jedną z najczulszych metod obrazujących uszkodzenie istoty białej • Pomiar dyfuzji z wyliczeniem tensora dyfuzji – DTI (diffusion tensor imaging) • SWI (susceptibility-weighted imaging) • Spektroskopia rezonansu magnetycznego – MRS, jest metodą uzupełniającą ocenę rozlanego urazu aksonalnego

13. diffusion tensor imaging

15. Podział DAI wg J. Adamsa • Stopień I DAI (uszkodzenie łagodne) zmiany rozsiane, w przystrzałkowych częściach istoty białej płatów czołowych, w przykomorowych częściach płatów skroniowych • Stopień II DAI (uszkodzenie średnio-ciężkie) zmiany stwierdzane w stopniu I oraz dodatkowo zmiany w ciele modzelowatym, w tym zmiany krwotoczne • Stopień III DAI (uszkodzenie ciężkie) zmiany stwierdzane w stopniu II oraz zmiany w pniu mózgu, moście oraz móżdżku  często powodują stan wegetatywny lub zgon

16. Postępowanie Celem jest ograniczenie wtórnych uszkodzeń OUN. • Sedacja • Wentylacja mechaniczna • Monitorowanie i utrzymanie ICP < 15 mmHg • Hiperwentylacja (PaCO2 > 30 mmHg) • Leki odwadniające (20% mannitol, furosemid) • Hipotermia (30 – 33 °C) • Kostno-oponowe odbarczenie mózgu (dwuczołowa kraniektomia i plastyka opony twardej)

17. Dziękujemy za uwagę