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Bonne pratique des antibiotiques afin de maîtriser la diffusion des Entérobactéries ß LSE

Réunion des présidents des (ex) CLIN et des PHH du Nord Pas de Calais 15 décembre 2010 . Bonne pratique des antibiotiques afin de maîtriser la diffusion des Entérobactéries ß LSE. S. Alfandari Infectiologie/Hygiène CHRU Lille/CH Tourcoing. Menu. Le problème: Pourquoi se prendre la tête ?

fabrizio
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Bonne pratique des antibiotiques afin de maîtriser la diffusion des Entérobactéries ß LSE

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  1. Réunion des présidents des (ex) CLIN et des PHH du Nord Pas de Calais 15 décembre 2010 Bonne pratique des antibiotiques afin de maîtriser la diffusion des Entérobactéries ßLSE S. Alfandari Infectiologie/Hygiène CHRU Lille/CH Tourcoing

  2. Menu • Le problème: Pourquoi se prendre la tête ? • Bactéries • Actuelles • Futures • Antibiotiques • Conséquences cliniques • Les solutions: Comment on fait ? • Antibiotiques • Hygiène • Conclusion

  3. Pb à l’hôpital: BLSE mais plus SARM Incidence de SARM et EBLSE – Hôpitaux de court séjour, AP-HP Incidence (/ 1 000 jh) David Trystram et Vincent Jarlier, AP-HP

  4. Entérobactéries carbapénèmes-R % d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2008 Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2010 <1% Bilan du 16.11.2010 InVS, signalement des IN EARSS www.rivm.nl/earss/ 4

  5. Bactéries 1 – Humains 0 Diapo C Rabaud

  6. Pourquoi agir sur les antibiotiques ? • Tous les antibiotiques sélectionnent • Exposition de toute la flore • Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque » • Facteurs favorisants • Quantité d’ATB (nombre et durée) ++++ • Nature de l’antibiotique ++ • Modalités d’utilisation ++ • Réduire la consommation réduit la résistance

  7. Pas de nouveaux antibiotiques • R & D • Plus sur maladies chroniques: TT long • Coût de développement /retour sur investissement limité • 2009: 506 phase II et III • 6 antibiotiques • 67 cancérologie • 33 inflammation et douleur • 34 maladies métaboliques • Derniers ATB en évaluation = anti CG+ Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12

  8. Conséquences cliniques de la multirésistance des BGN

  9. Multivariate analysis of risk factors for having a CTX-M-producing E coli clinical isolate within the first 48 h of hospitalization (66 cases) M.H. Nicolas-Chanoine, ICAAC 2010

  10. Infections à E. coli • Cas-témoin rétrospectif - 01/96 – 12/03 • 100 pts BLSE vs non BLSE • appariement sur site de l’infection et date de PEC. • Traitement initial “inapproprié” (44% vs 15%; P<0.01) • Mortalité précoce (16% vs 6%; P=0.02) • Mortalité globale (25% vs 11%; P=0.01) • Multivariée : • site urinaire = moindre mortalité [OR = 0.1 [0.03-0.7]; P=0.01] • Autres sites: élévation mortalité = traitement initial “inapproprié » [OR = 3.0; 95% CI: 1.0-8.6; P=0.03] Peña C, et al ; J Hosp Infect. 2008; 2: 116-22

  11. Bactériémies à E. coli • Cohorte de 488 cas entre 01/01–03/05 • 43 E coli BLSE (8,8%) ; 70% CTX-M; • 21 (49%) IN, 14 (32%) IAS, 8 (19%) communautaires • Mortalité globale : 9 (21%) ; Mortalité à 14j : 8 (19%) • 14% (4/29) si origine urinaire vs 36% (5/14) • ATB : Blactamines + inhibiteur / Imipem // CS3G / FQ • Mortalité : 9% (2/23) vs 35% (7/20); P=.05 • Nécessité de changement de Ttt : 24% vs 78%; P =001 Rodríguez-Baño J et al, CID 2006; 43: 1407–14

  12. Bactériémies à E. coli • Etude prospective sur 3 ans • 17 (12,6%) BLSE vs 118 non BLSE • Bactériémie à E coli BLSE • Traitement initial “inapproprié” (65% vs 6%; p<0.001) • T « début prise en charge » - « mise en route d’un traitement adapté » plus long (P < 0.001). • Mortalité globale non significativement différente • Mortalité chez neutropénique > si BLSE (37.5% vs 6.5%; P = 0.01). Gudiol C et al, JAC 2010; 65:333-41

  13. Bactériémies à E. coli BLSE • 96 épisodes, étude cas témoin • Analyse multivariée – facteurs associés à la mortalité : • Pitt score >1 (OR=3.9 [1.2 to 12.9]), • Patient à haut risque (OR=5.5; 95% CI=1.4 to 21.9), • Résistance à > 3 familles d’antibiotiques autres que des pénicillines ou des céphalosporines (OR=6.5 [1.4 to 30.0]). • Une antibiothérapie initiale inadaptée n’apparaît pas comme facteur de risque de mortalité Rodríguez-Baño J Clin Microbiol. 2010; 48: 1726-3

  14. Bactériémies à E. coli BLSE • 95 bactériémies communautaires • Mortalité à J14 • Mortalité < selon TT • Blactamines + inhibiteur de Blactamases vs • céphalosporines ou fluoroquinolones • 8%-12% vs 24% et 29% Rodríguez-Baño J Clin Infect Dis. 2010; 50: 40-8

  15. Bactériémies à BGN: pronostic selon CMI imipenème • 69 bactériémies: BLSE, PA ou AB 01/05-12/08 • Patients adultes • CMI imipenème connue • Au moins 48H d’ imipenème • Survie: 83.9% si CMI =1 à 2 ; 23.1% si ≥ 4 (<0.01) • Analyse multivariée • CMI variable discrète • Dysfonction hépatique (OR 6.5, p=0.01) • CMI ≥ 4 (OR 23, p<0.01) • CMI variable continue • Dysfonction hépatique (OR 21, p=0.01) • Bactériémie isolée (OR12, p=0.05 • Point de départ respiratoire (22, p=0.02) • CMI IMP (OR 2.1, p<0.01) Esterly JS ICAAC 2010

  16. K. pneumoniae carbapénemes-R: Pronostic • Cas témoin rétrospectif – (âge et site de l’infection) • 60 Kp-R (CMI ≥ 8mcg/mL) / 60 Kp-S (CMI < 4) • Mortalité J30 : 42% vs. 28%, p = 0.13 • Mortalité hospitalière: 52% vs. 37%, p = 0.11 • Durée hospitalisation: 36 vs 24 j, p = 0.006 • Durée hospitalisation pre diagnostic : 16 j vs 13 j p = 0.007 • Cas particulier : bactériémies : 16 patients • Mortalité à J30 63% vs. 25%, p =0.03 • Mortalité hospitalière 81% vs. 38%, p = 0.01 Scipione M, IDSA 2010

  17. Entérobactéries carbapénemes-R: Pronostic • Cas témoin rétrospectif 01/09-03/10 (âge, sexe et site de l’infection) • 14 R (2 E.coli, 2 E.cloacae, 10 KP) – 28 contrôles • Délai ATB adaptée après prélèvement • 96H (cas) vs 36H (contrôles), p=0.01 • Hospitalisation post diagnostic : • 16 [9–22] vs 7 jours [5–12.5], p=0.03 • Mortalité: • 30% vs 15% (p=0.37) Goff DA, IDSA 2010

  18. ATB et (moins de) sélection Meilleur usage Moindre usage

  19. Antibiotiques actifs (in vitro) sur BLSE • Céphamycines : • céfoxitine, céfotétan • Inhibiteurs de βlactamase : • clavulanate, tazobactam, sulbactam • Carbapénèmes : • imipénème, ertapénème, méropénème, doripénème • Tigécycline • Fosfomycine • Furanes Multi résistances fréquentes

  20. Prévention BLSE: recos 2010 • Recommandations HCSP (extraits) : • Diffusion large d’informations • Surveillance renforcée • Approches thérapeutiques revues • bon usage et moindre usage • cible = pénèmes +++

  21. Recos HCSP • Infection documentée ou fortement suspectée à E. coli BLSE: • Privilégier molécules autres que carbapénèmes • Réserver carbapénèmes aux infections sévères • Usage des carbapénèmes • « fausse bonne solution »: efficace (pour l’instant) à l’échelle individuelle • à haut risque de favoriser le développement de carbapénémases (échelon individuel et collectif) • Ne pas tenter de décoloniser les porteurs

  22. Ertapénème et BLSE • Moins actif sur K. pneumoniae • Pk/Pd moins performant • pendant 30 % T : C sérique < 1 mg/l • posologie de 1 g/j : risque +++ si CMI = 0,25 -0,5 mg/l • Diminuer intervalle entre 2 injections ? • Doute sur effet inoculum • Emergence de résistances • Impact clinique ? Diminution de la virulence ? • Apparition possible en cours de traitement • La quasi totalité des souches restent imipénème-S • Quelques souches : résistance croisée avec méropénème • Intérêt d’une augmentation de la posologie ? D’après R Gauzit, JRPI 2010

  23. BLSE R à l’ertapénème • Hôpital Indien: 205 souches BLSE/3 mois Behera et al. Singapore Med J 2009;50:628-32

  24. Tigécycline et BLSE • Revue systématique d’études microbio et cliniques Kelesidis et al J Antimicrob Chemother 2008;62:895-904

  25. Traitement BLSE • Traitement documenté: carbapénème +/- aminoside • Je tente de désescalader sur erta si possible selon ATBG • Traitement probabiliste • IU basses: suivre recos AFSSAPS • Furanes/fosfo régulièrement actives • Pyélo/prostatite non graves en probabiliste: reévaluer • Pyélo/prostatite graves en probabiliste: • (C3G ou FQ) + aminoside: risque inefficacité < 1% • Infection très sévère, type choc septique • Un carbapénème peut être admis • Infection sévère, type sepsis sévère, • Se discute au cas par cas en essayant d’épargner les carbapénèmes • Dans tous les cas la désescalade est obligatoire

  26. Paradoxe • Nécessité de trouver le bon équilibre • Peur BSLE = surprescription carbapénèmes • Risque carbapénémases • Pas de crainte BLSE: pas de motivation à changer pratiques de prescription • Risque explosion BLSE • Messages différenciés • Moindre usage global, en particulier molécules sélectionnant BLSE et carbapénémases • Prise en compte risque BLSE à discuter sur infections sévères • Bien savoir ce qu’est une infection sévère: choc septique (à discuter pour sepsis sévère)

  27. Moindre usage • Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication, par exemple, • Viroses respiratoires dont bronchites aigues • Syndrome inflammatoire • « couverture » si corticothérapie • Colonisation, y compris sur SU • Plaies et escarres • Au cas ou……

  28. Moindre usage • Ne pas donner d’association quand une monothérapie est suffisante, par exemple, • Pneumonie sans comorbidités • Neutropénie fébrile sans signe de gravité • Diminuer les durées des associations quand on en fait, par exemple, • Arrêter l’anti-légionelle si AgU légionelle négatif • Diminuer les durées de traitement: cf recos récentes • Infections urinaires • Infections respiratoires

  29. Meilleur usage • Bien utiliser les antibiotiques • Posologie: • les sous dosages sont dangereux • Rythme d’administration • Propriétés PK/PD des molécules • Adaptation aux résultats microbiologiques • Désescalade

  30. Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans Augmentation du risque de portage de PRP : OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 OR 3.5 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 0 4 5 6 1 2 3 Sous-dosage = sélection résistances Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Durée > 5 jours Odds ratio Guillemot D et al, JAMA 98; 279: 365-70

  31. Prioriser les actions • Cibler en priorité les molécules les plus à risque de sélection • BLSE: C3G (+/- fluoroquinolones) • Carbapénémase: carbapénèmes • Ca ne veut pas dire qu’on fait n’importe quoi avec les autres molécules

  32. Organisation à l’hôpital • Conseil en antibiothérapie/CAI • Avec temps dédié ! • Programme d’actions multiples avec • Formation prescripteurs • Evaluation antibiothérapie • Réévaluation à 48-72h • Informatisation circuit du médicament et surtout de la prescription avec système alerte/bloquant automatisé

  33. Actions régionales • Coordination acteurs ville – hôpital – EHPAD • Services infectiologie • Réseau de référents ARMEDA • ARLIN • CIRE • OMEDIT • ARS: veille sanitaire • URCAM • FMC libéraux • Actions régionales: beaucoup de chose sont déjà faites • Journées de formation: JRPI/ARMEDA/ARLIN • Centres de « conseil » pour libéraux/hôpitaux (formalisation de ce qui existe déjà) • Guides de traitement • Enquêtes épidémiologie/évaluation des pratiques

  34. SPA2 11/10: enquête SPILF ONERBA prévalence ATB/bon usage • Participation du NPdC < moyenne nationale

  35. Bactériémies ARMEDA • Mars/avril 2011 • Suivi prise en charge 30 hémocultures positives (contamination comprises) • ATB ou pas • Modalités • Adaptation antibiogramme • Durée de traitement

  36. Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2008 Sulfamides/hygiène 250 200 Pénicilline/vaccins 150 100 Trithérapies 50 0 2000 2003 2006 1970 1973 1976 1979 1982 1991 1994 1997 1985 1988 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1925 1928 1931 1934 1937 1940 1943 1946 1949

  37. Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ? Sulfamides/hygiène 250 200 Pénicilline/vaccins Toto R 150 100 Trithérapies 50 0 2000 2003 2006 1970 1973 1976 1979 1982 1991 1994 1997 2009 1985 1988 2012 2015 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1925 1928 1931 1934 1937 1940 1943 1946 1949 2018

  38. Conclusion • 1- Diminuer la consommation de C3G/FQ • Moins de BLSE • 2- Ne pas utiliser des carbapénèmes en traitement initial • Ne pas fabriquer de carbapénemases • 3 - La résistance est l’effet indésirable le plus fréquent des antibiotiques

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