Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière

1. Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing www.infectio-lille.com

2. Antibiotiques • Classe thérapeutique qui à: • Le plus de prescripteurs • Le plus grand nombre de prescriptions • Le plus grand nombre de patients traités • Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons • Particularités • Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon • l'époque • le site infecté • la localisation géographique • Impact écologique • mise en danger de la communauté

3. Utilisation des antibiotiques Médecine vétérinaire Médecine humaine Communauté Hôpital Agriculture

4. Hôpital = un élément parmi d’autres • Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale • France 2007 DDJ/1000 habitant-jour • Ville Hôpital • 28,63 2,22 • Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital • Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) • Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR • Et • 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

5. Antibiothérapie à l’hôpital • Indicateurs en antibiothérapie • Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires • ICATB • V2010 • Accord cadre • Indicateurs d’utilisation: réseaux • Consommation • ATB-Raisin • Prévalence • Indicateurs de bon usage • Incidence • Audits

6. Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique • Mauvais diagnostic • Méconnaissance des recommandations • Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique • Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques • Sévérité perçue de la maladie + + Demande du patient Prescription - - • Éducation médicale • Utilisation des tests rapides de diagnostic • Facilitation à l’accès des recommandations • Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique • Éducation de la population • Régulation des remboursements • Régulation de la promotion à la population D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

7. De quoi parle on ? • 1 objectif principal • Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) • Diminution des coûts • Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste • Diminution des BMR • Pour le clinicien • Amélioration de la prise en charge du patient • Pour le patient • Guerir (et sortir) plus vite • Des objectifs secondaires • recoupements possibles

8. Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 Hôpital France « Ville »

9. ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe • Finlande: • Y compris conso en soins primaires et MdR • France: • Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g) • Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus • Après correction: • 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

10. Variations DPJ/DDJ en Europe From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504. Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

11. Suivi de molécules hospitalières Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

12. Surconsommateurs, pas si sur…. • Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits) • Consommation globale en DDJ/1000J: • 356 en France, tous établissements confondus • 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) • 538 en Suède • 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) • 749 au Danemark (hors SSR/psy) • Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 • Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 • (mais glycopeptides 16 vs 3 !)

13. Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

14. Coût des anti-infectieux en 2009 Hôpital Ville AV = 1210M€ ↑ AB = 853 M€ = AF = 141 M€ = Source: AFSSAPS, Nov 2009

15. Si tout va bienPourquoi des mesures ?

16. Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie • Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs • Plus on traite: • D’ infections virales • D’infections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison • Moins on a de taux d’échec • Mais on a le même nombre absolu • Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

17. Mais l’erreur à des conséquences…Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620(10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

18. De moins en moins de nouveaux antibiotiques • ATB systémiques autorisés par la FDA •2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques •pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

19. Stratégies Nationales de bon usage • Plan antibiotique • « fédérateur » et incitateur mais pas moteur • « institutionnels » +/- obligatoires • ICATB • V2010/EPP • Accord cadre • Réseaux • Consommation: ATB-Raisin • Prévalence: SPILF/ONERBA • Locaux • Recommandations et consensus • Agences officielles: AFSSAPS… • Sociétés savantes • Support UE

20. Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS • Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques • 1201 établissements • Au moins un type de recommandations: 66% • Dispensation nominative: 21% • Médecin référent pour la prescription ATB: 21% • Formation sur bon usage ATB: < 20% • Réévaluation systématisée: 10% • Suivi et évaluation rare

21. Les Plans antibiotiques • Instaurer une dynamique nationale • Pas de moyens propres • Représentants « institutionnels » • Experts • Présidence: Pr Benoît Schlemmer • 3 phases • 2001-2005 • 2007-2010 • 2011-2016

22. Plan Antibiotiques: 2001-2005 • Campagne Assurance Maladie • Recommandations (AFSSAPS) • Circulaire « référents » 2002 • Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) • Données de suivi des consommations / ESAC • Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) • Tableaux de bord de la lutte contre les IN : • … consommation AB • Loi de santé publique (2004) • Site web (2005)

23. Plan Antibiotiques 2007-2010 • Maintien du soutien politique • Actions • Ville ET hôpital ET santé animale • Grand public ET professionnels • Adultes ET enfants • Antibiotiques : moins ET mieux • Suivi • Consommations ET résistances • National ET européen • Pathologies ET épidémiologie

24. Circulaire DHOS/DGS 272-02 • Commission des ATB • Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH • Médecin référent • Conseil sur demande (rôle de consultant): • choix et modalités de prescription • Intervient sur alertes • Pharmacie: dispensation de certains ATB • Laboratoire: hémocultures - LCR • Formations médecins et paramédicaux • Diffusion référentiels et consommations • Audits de pratique et recherche • Compétence: • De préférence DESC MIT • A défaut, DU ATB ou compétence reconnue • Désigné par Directeur sur proposition CME

25. Circulaire DHOS/DGS 272-02 • Priorité des actions • Recommandations locales actualisées au moins /3ans • Liste des ATB • AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. • Surveillance et évaluation • Autres volets • Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux • Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » • Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires • Mutualisation possible pour petits établissements • Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité

26. Les référents en 2005 • Infectiologues 67: 63,2% dont • 55/106 (52%) DESC de MIT • 7 concours de PH de Maladies Infectieuses • 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses • 3 sans précisions (1 suisse). • Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées • 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux • 2 DU sur le VIH • 1 DU d’infections nosocomiales • 1 DEA d’agents antimicrobiens • 7 sans précision (dont 1 sans référent) • Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) • 7 biologie • 5 médecine interne • 3 réanimation • 2 pneumologie • 2 hygiène • 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie (n=106) Alfandari, MMI 2006

27. Les référents en 2010 spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les établissements de soins (n=115) Alfandari, MMI 2010

28. Le plan 2011- 2016 • Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB • Développer TDR et généraliser leur utilisation • Organiser le conseil auprès des prescripteurs • Adapter la formation initiale/Développer FMC/EPP • Développer l’auto-évaluation des prescriptions d’antibiotiques • Surveiller la consommation d'antibiotiques • Surveiller la résistance aux antibiotiques • Réduire la pression de sélection globale • Réduire la pression des classes d’antibiotiques les plus génératrices de résistances • Contrôler la diffusion des résistances • Prescription nominative et dispensation contrôlée

29. Le plan 2011- 2016 • Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale • Réseau de référents des établissements de santé • Centres de conseil pour prescripteurs de ville • Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes) • Encadrer la dispensation des antibiotiques

30. Le suivi des consommations • Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin • Recueil standardisé (facultatif) • Objectif • Suivi dans un établissement • Recherche d’explications si outlier • (peut être) benchmarking • Données aussi demandées: • ICATB • CRAM (accord cadre)

31. Surveillance

32. Le suivi des consommations Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

33. Consommation glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

34. Attention aux interprétations simplistes • Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne • Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

35. L’ICATB dans le tableau de bord des IN

36. Optimisation de l’ICATB • Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU) • Comm ATB : 4 3 réunions d’1h • Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé) • Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent) • Protocoles 2 • ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes • ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR • Liste ATB disponibles: 0.25 • Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte • Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste • Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes • Pour les points restants • 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit • 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme • 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de temps - Module Abproph si l’on fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée

37. L’EPP • Obligation légale • Etablissements de santé (V2 et +) • Praticiens à titre individuel • Référentiel de l’HAS sur le bon usage des ATB • S’accompagne de grille d’EPP • SPILF • Propose des grilles d’EPP

38. Manuel V2010 – juin 2009 • Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux • la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) • Critère 8.h Bon usage des antibiotiques • Prévoir • Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique. • Mettre en œuvre • Système de dispensation contrôlée. • Programme de formation continue des professionnels de santé. • Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels • Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient. • Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. • Évaluer et améliorer • Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs. • Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.

39. Guide V2010 - fevrier 2010 • Auto-évaluation • Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB, • ICATB = A, cotation = A • ICATB = B, cotation = B • ICATB = C, cotation = C • ICATB = D, E ou F, cotation = D • ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient » • si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau ! • Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire: • La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc reévaluée tous les j • (c’est jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une note d’évolution dans un dossier)

40. Les Recommandations

41. Multiples recommandations

42. Site ATB Ministère

43. SPILF: www.infectiologie.com

44. Stratégies locales

45. Les axes de la politique de bon usage • Formation • Surveillance consommation antibiotiques et résistance bactérienne • Aide à la prescription • Protocoles • Evaluation des prescriptions • Audits • Contrôle de la prescription

46. Organisation: comité des anti-infectieux • Comité des anti-infectieux • Définit la politique de l'établissement • Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie • Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie • liste réactualisée • antibiotiques admis dans l’hôpital • antibiotiques à distribution contrôlée • diffusion régulière des informations • nouveaux antibiotiques/consommations • relation consommations/résistances bactériennes • élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits • formation des nouveaux prescripteurs

47. Consommation et résistances • Elément d’alerte 180 160 140 120 100 80 60 SARM CS 40 Anti SARM CS 20 0 2005 2006 2007 2008 2009

48. Protocoles d’aide à la prescription 3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011 1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine) 2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic) 3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S

49. Evaluation respect protocoles n % • Sur 34 non conformités • 16 conformes à d’autres recommandations (popi, antibiogarde….) • Taux réel d’antibiothérapie inadéquate • 18,5% Respect total des protocoles 54 56,3% 2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2% Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2% Total correct 63 64,9% Alfandari et al Pathol Biol 2008

50. Evaluation