Hémorragie du postpartum (HPP): Prévention et prise en charge

1. Hémorragie du postpartum (HPP): Prévention et prise en charge Données probantes et action

2. Objectifs • Décrire le fardeau de la mortalité imputable à l’HPP dans le monde • Présenter les données probantes et actions les plus récentes pour prévenir l’HPP • Partager les preuves et les actions clés pour la prise en charge de l’HPP • Discuter les éléments essentiels d’un programme complet visant à réduire les décès imputables à l’HPP

3. L’HPP: La cause majeure de la mortalité maternelle • L’hémorragie est une cause majeure des décès maternels • 35% des décès maternels dans le monde • On estime à 132 000 le nombre de décès maternels • 14 million de femmes dans le monde souffrent de l’HPP—26 femmes chaque minute Sources: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

4. Causes de la mortalité maternelle Les autres causes directes incluent l’embolie, la grossesse extra-utérine, les causes liées à l’anesthésie. Les causes indirectes incluent le paludisme, les maladies cardiovasculaires. Source: Adapté de l’OMS " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.

5. Santé maternelle et néonatale: étendue du problème • 180 à 200 million de grossesses par an • 75 million de grossesses non désirées • 50 million d’avortements provoqués • 20 million d’avortements à risque (comme ci-dessus) • 342 900 décès maternels (2008) • 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles • 3 million de décès néonatals (première semaine de vie) • 3 million de morts nés Source: Hogan et al., 2010

6. Dans quelles régions du monde la maternité est la moins sûre? Décès maternels suite à la grossesse et à l’accouchement: 99% dans le monde en dévelopement World Map in Proportion to Maternal Mortality Source: worldmapper.org

7. Qu’est ce que l’hémorragie du post-partum? • Perte de sang de >500mL dans les premières 24 heures suivant l’accouchement • L’HPP sévère est la perte de sang de 1000mL ou plus • Il est difficile de quantifier avec précision la perte de sang dans la plupart des milieux cliniques ou à la maison • Beaucoup de femmes anémiques ne peuvent tolérer même une perte de sang de 500 mL Graphic credit: ??? Source: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

8. Incidence de l’HPP Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

9. Pourquoi les femmes meurent-elles de l’hémorragie du post-partum? • On ne peut pas prédire qui souffrira d’HPP • Près de 50% des femmes accouchent sans un prestataire qualifié (SBA) à l’accouchement • 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24 heures après l’accouchement, imputables principalement à l’HPP • L’HPP peut tuer une femme en moins de deux heures • L’anémie augmente le risque de mourir de l’HPP • La référence et le transport aux structures sanitaires en temps opportun ne sont pas souvent disponibles ou accessibles • Les soins obstétricaux d’urgence sont disponibles à moins de 20% des femmes. Source: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

10. Prévention Prise en charge Que peut-on faire? Photo credit: Lauren Goldsmith Photo credit: ??? POPPHI Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003

11. La prévention de l’HPP • Dans la structure sanitaire: Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) • Lors d’accouchements en présence d’un prestataire qualifié • Prévient l’HPP immédiate • Associée à une réduction de l’HPP de presque 60% • A domicile/dans la communauté: misoprostol • Lors d’accouchements à domicile sans présence d’un prestataire qualifié • Counseling à base communautaire et distribution de misoprostol Source: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

12. Prévention & prise en charge de l’HPP

13. Risque d’HPP Source: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002

14. Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail 4 études 4829 femmes Hémorragie du postpartum Perte de sang Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum Besoin de transfusion Hémoglobine maternelle postnatale Délivrance artificielle du placenta Curetage postpartum Tranchées utérines Score d’Apgar < 7 à 5◦ min. Admission du nouveau-né aux soins intensifs Allaitement en quittant l’hôpital Source: Begley et al., Cochrane Review 2010

15. Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) • Administration d’un agent utérotonique dans la minute qui suit la naissance du bébé (de préférence l’ocytocine) • Traction contrôlée du cordon, tout en soutenant et en stabilisant l’utérus en appliquant une contre-traction • Massage utérin après la délivrance du placenta. Source: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

16. La GATPA • Plus efficace que la prise en charge physiologique • Réduction de l’HPP et l’HPP sévère de 60% • Réduction du besoin de transfusion sanguine • Réduction de l’anémie (<9 g/dl) • Agent utérotonique = agent le plus efficace • Le choix dépend du coût, de la stabilité, de la sécurité, des effets secondaires, du cadre de prestataire, de la disponibilité de la chaine de froid Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

17. Choix de médicament utérotonique • Ocytocine, médicament de choix • A action rapide, peu coûteux, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail, relativement peu d’effets secondaires. • Nécessite la réfrigération pour conserver son efficacité, requiert l’injection (sécurité) • Misoprostol • Ne nécessite pas de réfrigération ou d’injection, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail • Les effets secondaires communs incluent des frissons et une température élevée; est moins efficace que l’ocytocine Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

18. Choix des utérotoniques Source: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

19. Autres données probantes • Un essai multicentrique clinique randomisé de l’OMS, en double aveugle, contre placebo, a comparé l’ocytocine contre le misoprostol en milieu hospitalier1 • 8 pays • Ocytocine (n = 9266); Misoprostol (n = 9264) • HPP sévère (1000cc): 3% vs. 4% • Misoprostol—incidence plus élevé de frissons • Conclusion: l’ocytocine est préférée au misoprostol • ECR en double aveugle contre placebo dans les régions rurales en Guinée Bissau: misoprostol vs. placebo • Le misoprostol seul réduit l’HPP sévère (1000mls+) 11% vs. 17% RR 0,66 (0,44–0,98) Source: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005

20. Le misoprostol: données probantes • Conclusion de l’étude clinique1 • Le misoprostol par voie orale réduit l’incidence de l’HPP de 6% • Essai contrôlé2 en double aveugle avec placebo • Le misoprostol par voie orale réduit le besoin de traitement de l’HPP, de 8,4%  2,8% • Misoprostol par voie rectale vs. Syntométrine pour la 3ème période3 • Des réductions similaire dans la durée de la 3ème période, perte sanguine post-partum et hémoglobine post-partum; TA plus élevé la syntométrine • Misoprostol oral vs. Placebo4 • HPP: 7% vs. 15% • Besoin d’ocytocine thérapeutique: 16% vs. 38% Source: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999

21. Essai randomisé contre placebo du misoprostol 600 mcg par voie orale pour la prévention de l’HPP dans quatre centres de santé primaires dans les régions du district Belgaum District,dans le Karnataka, en Inde Source: Derman et al., Lancet 2006

22. Le misoprostol pour les accouchements à domicile: 2006 • Le misoprostol par voie orale est efficace et faisable dans un contexte d’accouchement dans un milieu rural. • Réduit l’HPP aigüe de près de 50% (comparativement au placebo) • Associé à une réduction de 80% de l’HPP sévère Source: Derman et al., 2006

23. Distribution de la perte de sang 95ème Percentile M: 500 ml P: 800 ml Perte de sang Source: Derman et al, 2006

24. Programmes complétés Indonésie, Gambie, Guinée Bissau Nouveaux programmes en cours Pakistan, Népal, Bangladesh, Kenya, Uganda, Afghanistan Faisabilité de l’utilisation du misoprostol pour les accouchements à domicile • PROGRAMME DE L’INDONESIE • Sécurité:aucune femme n’a pris le médicament au mauvais moment • Acceptabilité:les utilisatrices ont dit qu’elles allaient le recommander et acheter le médicament pour les naissances futures • Faisabilité: couverture de 94% en matière de prévention de l’HPP réalisée • Efficacité: • Réduction de 25% des saignements excessifs perçus OU 0,76 (0,55–1,05) • Réduction de 45% du besoin de référer pour l’HPP 0.53 (0,24–1,12) Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

25. Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’HPP (OMS 2007) • En l’absence de la GATPA, doit-on utiliser les utérotoniques seuls pour la prévention de l’HPP? • Recommandation: • En l’absence de la GATPA, un médicament utérotonique (ocytocine ou misoprostol) doit être administré par l’agent de santé communautaire formé à son utilisation pour la prévention de l’HPP (recommandé fortement, donnée probante moyenne) Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

26. Un utérotonique pendant la 3éme période réduit l’HPP Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

27. Innovations émergentes en matière de prévention de l’HPP • Ocytocine par Uniject™ : Pour simplifier la posologie et améliorer la prévention des infections pendant la GATPA • L’étude en Angola a comparé l’Uniject avec la prise en charge expectative • Le groupe d’intervention montre un taux réduit de prévalence d’HPP (40,4% vs. 8,2%), d’HPP sévère (7,5% vs. 1%) et de perte de sang(447 vs. 239mL). • Un intervalle réduit entre la naissance du bébé et l’expulsion du placenta à moins de 10 minutes pour 89,4% vs. 5,4% de femmes du groupe d’intervention • Pas de différence significative pour la délivrance artificielle entre les deux groupes • Des données du Mali • Les sages-femmes préfèrent l’Uniject aux précautions universelles liées à la sécurité des injections pour les accouchements à domicile • Uniject simplifie la pratique de la GATPA de manière significative pour étendre la couverture élargie d’utérotoniques et de délégation des tâches aux infirmières sages-femmes Photo credit: PATH • Sources: Strand RT, et al., ActaObstetGynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

28. Prise en charge de l’HPP: une approche globale Source: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

29. Résultats de l’enquête: utilisation universelle des utérotoniques • 10 pays couverts par l’enquête • Utilisation élevé des utérotoniques • Pratique correcte de la GATPA était faible: seulement pour 0,5% à 32% des accouchements observés • Résultats suggèrent que la GATPA n’a pas été utilisée pour 1,4 million d’accouchements par an Figure 1. Pourcentage des accouchements observéslorsdesquels des utérotoniquesontétéadministréslors de la troisième/quatrièmepériode du travail, et GATPA utiliséecorrectement (y compris administration d’un utérotoniquedans la minute qui suit l’accouchement). Bénin El Salvador Ethiopie Ghana Guatemala Honduras Indonésie Nicaragua Tanzanie Uganda Utérotonique administrée à la 3ème/4ème période du travail GATPA (1 minute) Source: POPPHI, 2009

30. Tous les SBA sont autorisés à pratiquer la GATPA et administrer l’ocytocine pour la GATPA La GATPA intégrée à la formation de base: docteurs, sages-femmes, infirmières L’ocytocine et l’ergométrine sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels pour la prévention et le traitement, pas le misoprostol L’ergométrine, médicament de première ligne 58% des structures sélectionnées ont de l’ocytocine en stock Résultats: Environnement politique amélioré qui soutient la pratique fondée sur la preuve—Uganda

31. Cumulative % coverage of eligible pregnant women Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Afghanistan Domaines d’interventions Juin 2006–août 2007) % de couverture cumulative des femmes enceintes éligibles % de femmes qui ont recu du misoprostol % de femmes que le message a atteint % de femmes qui ont pris du misoprostol Mars Juin Juillet Août Octobre Novembre Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Décembre Janvier Février Source: Sanghvi H et al., 2010

32. Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Indonésie Couverture utérotonique: comprimés d’ocytocine ou de misoprostol Source: Sanghvi, et al., étude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

33. Résultats: augmentation de la couverture utérotonique au Népal Estimation du nombre total de grossesses—16,000 100% 73% 22% L’ont pris—8,616 SBA 53% Ont reçu l’ocytocine 75% Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

34. Résultats: augmentation de la présence de prestataires qualifiés à l’accouchement (SBA) en Indonésie Source: Etude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

35. Résultats: diminution du taux de l’HPP au Niger • Promotion de la GATPA, 33 structures gouvernementales • Augmentation de la couverture de la GATPA de 5% à 98% pour les accouchements • Taux d’HPP est passé de 2,5% à 0,2% Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de l’hémorragie du postpartum dans les structures ciblées au Niger, janvier 2006-décembre 2008 Total des naissances en 2006 Taux d’hémorragie du postpartum (pourcentage) Pourcentage des accouchements avec GATPA Accouchements avec GATPA Hémorragie du postpartum Source: URC, 2009

36. Résultats: réduction des cas et des coûts en Afghanistan • Formation des accoucheuses traditionnelles (AT) à administrer le misoprostol pour traiter l’HPP, 2 cohortes hypothétiques de 10 000 femmes: • Les AT référent après une perte de sang de ≥500 ml • Administrent 1000 μg de misoprostol si la perte de sang est de ≥500 ml • La stratégie du misoprostol pourrait: • Prévenir 1647 cas d’HPP grave (entre: 810–2920) • Economiser 115 335 $ des coûts de référence, de thérapie d’IV et de transfusion (entre: 13 991 $ à 1 563 593 $) pour 10 000 accouchements Source: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

37. Résultats: impact anecdotique de la mortalité maternelle • Indonésie: 1 district • Avant le programme (2004): 19 cas d’HPP; 7 décès maternels • Pendant le programme (2005): 8 cas d’HPP; 2 décès maternels • Népal: 1 district • # attendus de décès maternels pour la période: 45 • # observé de décès maternels pour la période : 29 • Afghanistan: • # attendus de décès maternels dans la zone d’intervention: 27 • # nombre actuel de décès maternels: 1 (éclampsie du post-partum)

38. Résultats: modélisation de la réduction de l’HPP • Afrique sub-saharienne • Programme d’intervention intégré (renforcement des structures sanitaires et des services axés sur la communauté) réduit les décès imputables à l’HPP ou à la septicémie de 32%—comparativement au renforcement seul de la structure sanitaire (réduction de 12%) Source: Pagel et al., Lancet 2009

39. Prise en charge de l’HPP: directives de l’OMS • L’OMS (2009) fournit aux pays des directives fondées sur des preuves sur la sécurité, la qualité, et l’utilité des interventions liées à la prise en charge de l’HPP • Ces directives sont axées sur les soins et la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires qui offrent des services de SONUC. Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire. 2009.

40. Prise en charge de l’HPP • Détection précoce—prise en charge rapide • Des saignements excessifs après l’accouchement ne sont PAS normaux • Surveiller les saignements régulièrement au cours de la période du PP • La plupart des mesures d’urgences peuvent être gérées par une infirmière ou une sage-femme (qui a été formée) • Massage de l’utérus • Administrer les utérotoniques • Compression bi-manuelle • Délivrance artificielle du placenta • Suture des lacérations • Ligature de l’artère utérine/ovarienne ou hystéroctomie (par le médecin) Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire. 2009.

41. Atonie utérine! Première mesure à prendre: massage utérin

42. Source: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010 Atonie utérine (suite)

43. Délivrance artificielle du placenta • Porter des gants DHN, engager une main dans le vagin, au niveau de l’insertion du cordon. • Repérer le bord du placenta et lentement, à l’aide du bord cubital de la main décoller le placenta de son lit. • Saisir le placenta en exerçant une contre traction avec l’autre main, et le retirer. Source: IMPAC MCPC, 2003

44. Source: IMPAC MCPC, 2003 Compression bimanuelle de l’utérus • Porter des gants DHN, introduire une main dans le vagin; former un poing. • Placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de l’utérus. • Avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus. • Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se contracte.

45. Source: IMPAC MCPC, 2003 Compression de l’aorte abdominale • Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale, directement à travers la paroi abdominale (juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche de la patiente) • Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: • Pouls palpable = insuffisante • Pouls non palpable = suffisante • Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé

46. Innovations émergentes pour la prise en charge de l’HPP • Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de l’HPP à domicile • Un vêtement antichoc non pneumatique (NASG) pour stabiliser et prévenir/traiter le choc lors du transport et de la prise en charge de l’HPP • Ballon de tamponnement pour la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires Source: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

47. Misoprostol pour le traitement de l’HPP à domicile Une étude réalisée en 2005 à Kigoma, en Tanzanie a révélé que: • Les accoucheuses traditionnelles peuvent bien diagnostiquer et traiter l’HPP avec le misoprostol après les accouchements à domicile. • Seulement 2% des femmes dans la zone d’intervention (comparé à 19% dans le groupe témoin) ont été référées pour un traitement supplémentaire de l’HPP. • De celles référées, seulement 1% de la zone d’intervention (contre 95% de la zone de non-intervention) avaient besoin de traitement supplémentaire pour l’HPP. Source: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

48. Traitement: misoprostol vs. Ocytocine • Une étude sur les options de traitement de l’HPP a comparé le misoprostol (800 μg par voie sublinguale) avec l’ocytocine par voie intraveineuse (40 IU) pour le traitement de l’HPP chez les femmes qui n’ont pas été exposées à l’ocytocine à titre prophylactique dans trois pays: • Dans les deux groupes, plus de 90% des femmes avaient un saignement actif contrôlé dans les vingt minutes (90% misoprostol, 96% ocytocine) • L’ocytocine est plus efficace à réduire la perte sanguine médiane supplémentaire • Les femmes recevant le misoprostol avaient besoin plus fréquemment de médicaments utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, et avaient de la fièvre et des frissons • En conclusion, l’ocytocine par voie intraveineuse doit être utilisée lorsque c’est disponible, et le misoprostol utilisé comme traitement alternatif lorsque l’ocytocine n’est pas disponible. Source: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.

49. Technologies prometteuses pour réduire les cas d’HPP, là où ils ont lieu Technologies appropriées pour les services de niveau périphérique, même pour les accouchements à domicile Sources: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

50. Intervention pour l’HPP: vêtement antichoc • Le vêtement antichoc non pneumatique (NASG Non-pneumatic Anti-Shock Garment) applique une contre-pression circonférentielle à la partie inférieure du corps, des jambes, du bassin et de l’estomac, avec des limites de pressions • Dans une étude auprès de 1 442 femmes en Egypte et au Nigéria • L’utilisation du NASG a diminué la perte sanguine médiane (de 400 mL dans la phase de pré-intervention phase à 200 mL) • A réduit de moitié les hystérectomies d’urgence (8,9% à 4,0%) • A diminué la mortalité (de 6,3% à 3,5%). Source: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.