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Prise en charge de l’asthme aigu grave. Prise en charge de l’asthme aigu grave. TERMINOLOGIE. ASTHME AIGU. ASTHME CHRONIQUE. Crise d’asthme. oppression thoracique transitoire. Attaque d’asthme : exacerbation. Sifflements expiratoires. Toux. État de mal asthmatique. Asthme aigu grave
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Prise en charge de l’asthme aigu grave TERMINOLOGIE ASTHME AIGU ASTHME CHRONIQUE Crise d’asthme oppression thoracique transitoire Attaque d’asthme : exacerbation Sifflements expiratoires Toux État de mal asthmatique Asthme aigu grave (near fatal asthma) Circonstances déclenchantes Crise soudaine et grave Nuit, Effort, infections, allergènes, irritants...
Pronostic à court terme de l’asthme aigu grave • 132 épisodes d’AAG • 36% d’intubation • Décès = 11/132 (8,3%) (21% si intubation) No n d é c é d és Déc é d é s p Age 41 , 5 + 14,9 46 , 5 + 15,8 0 , 2964 H o m me s 24 0 F em m e s 97 11 ( 10,2 ) pH 7 , 27 + 0,12 7 , 09 + 0,12 <0 , 0001 P aC O 2 47 , 8 + 19,1 63 , 8 + 21,3 0 , 0101 S core A P AC H E I I 15 , 2 + 6,8 25 , 8 + 8,9 <0 , 0001 Afessa B et coll. Chest 2001;120:1616-1621
Prise en charge de l’asthme aigu grave • Évaluation de la sévérité • Traitement initial • Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes) • Ré-évaluation • Orientation du patientet poursuite du traitement • Gestion de la post - crise: traitement de relais,prévention des récidives, éducation
Conséquences respiratoires Aspect général du patient Conséquences hémodynamiques Examen clinique Obstruction bronchique sévère CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie TABLEAU CLINIQUE Inspection , examen, données complémentaires (DEP, gazo)
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE • Aspect général du patient • Difficulté à parler ou tousser • utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM) • Fréquence respiratoire > 30/mn • orthopnée et sueurs • cyanose (tardive)
ASTME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE • Examen clinique • Signes respiratoires • Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps) • Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143:890-92 • Silence auscultatoire • Signes hémodynamiques • Fréquence cardiaque > 120/mn • Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls pendant l’inspiration) • collapsus ou choc • signes d’IVD
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE • Évaluation de la fonction respiratoire • Mesure du DEP (F 400-500l/mn, H 500-700l/mn) • Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique) • Possibilité d’aggravation du bronchospasme Lemarchand P. et coll. Chest 1991;100:1168-69 • Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente ou de courte durée < 2heures) • Gaz du sang • Hypoxie • Hypoxie et hypercapnie
ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE • Corrélation clinique - obstruction bronchique D’aprés Brenner et coll Am J Med 1983;74:1005-10
Traitement de l'Asthme Aigu Grave • MOYENS DU TRAITEMENT : • B2 mimétiques • corticoïdes • autres traitements :O2, anticholinergiques, théophylline... • MODALITES DE PRISE EN CHARGE : • critères d'hospitalisation • réanimation • Prévention des récidives
ß 2 mimétiques • Clef de voûte du traitement : • rapidité d'action • effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie...) • rare contre-indications (TDR cardiaque) • absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J.E.U.R. 1988; 1 : 47-53 ) • Controverse consommation ß2 mimétiques et mortalité par AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 604-610)
ß 2 mimétiques (suite) • supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la voie parentérale mais avec une meilleure tolérance • ( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 1466-1470 ) • moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : 21-26 )
CAT pratique • b2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU • 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min d’intervalle • solumédrol° 60-120 mg IV ou IM • si b2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c • en SMUR ou SAMU • nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette) • + Atrovent (si signe de gravité d’emblée) • 02 : 6 à 8 litres/min • si échec (évaluation à 15 min , DEP + 50 l/min) • salbutamol IV 1 mg/heure SE • adrénaline IV 1 mg/heure SE
Traitement de l’asthme aigu grave Intérêt de l’utilisation d’une chambre d’inhalation pour l’administration de salbutamol au cours des crises d’asthme sévères D’aprés Newman KB ET coll. Chest 2002;121:1036-1041 (n=768) (n=1277)
Corticoïdes • diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de l'activité des ß2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : 582-583) • action retardée (4 à 6 heures) • Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G. : méta-analyse (30 études et 700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : 301-310) • Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en réanimation...) (Griffin - Chest 1992; 102 : 510-514)
Corticoïdes (suite) • administration per os comparable à la voie parentérale. • (Engel - Allergy 1990; 45 : 224-230) • efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes doses. (Marquette - E.R.J. 1995; 8 : 22-27 • pas de consensus sur la durée optimale de traitement • (Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995;151 : 1296-1316) • absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur par corticoïdes inhalés à fortes doses • (Brown - Respir. Med. 1992; 86 : 495-497) Bowler S.D.et al. Thorax 1992;47:584 Morell F.et al. Thorax 1992;47:588-591)
ASTHME AIGU GRAVE Evolution du DEP dans les 3 groupes Pas de différence significative entre les 3 groupes Bowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G. Thorax 1992;47:584-587
Anticholinergiques • 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med 1999;107:363-70. Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med 1999;34:8-18 • effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß2 mimétiques, mais effet de potentialisation • pas ou peu d'effets secondaires systémiques • faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité comparable aux fortes doses (1 mg) • MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty - B.M.J. 1986; 293 : 1538-1539) • => utile dans les premières heures si efficacité insuffisante des ß2 mimétiques.
Théophylline • effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2 mimétiques et absence d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : 1678-1684) • potentialisation des effets secondaires avec les ß2 mimétiques, surtout si association avec quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo - Chest 1994; 106 :1071-1076) • Pas d’intérêt chez l’adulte, peu ou pas d’intérêt chez l’enfant • Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741 • Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;4:CD001276 • aucun intérêt dans l’urgence
Antibiotiques • Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G. chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741) • Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique • (Busse - J.A.C.I. 1990; 85 : 671) • Pas d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.
Oxygène • Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de bronchoconstriction. • (Ferrer - A. R.R.D. 1993; 147 : 579-584) • Risque de majoration de l’hypercapnie faible même à fortes doses. • (BTS guidelines Thorax 1997;53(suppl1):S1-21) • Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après mise en route du traitement ß2 mimétique. • (Ballester - Thorax 1989; 44 : 258-267)
Critères d'hospitalisation • Indication d'hospitalisation : • antécédent d'asthme grave • signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire imminent) : cyanose , signes neurologiques (agitation, somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses respiratoires, bradycardie • signes EFR : DEP < 50% de la théorique, SaO2 < 85%, hypercapnie • absence d'amélioration sous traitement adapté • Rapidité de prise en charge • Transport médicalisé = augmentation de la survie
PRISE EN CHARGE ET PREVENTION • A court terme : • traitement corticoïde per os pendant 10 jours • sortie si DEP > 70% • Relais par CI avant la sortie • A long terme : • mesures et programmes d'éducation • plan de crise
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION • Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) • Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente • Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation • Maladie psychiatrique • corticothérapie au long cours ou corticophobie • Non compliance • conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins • Adolescence GINA NH Publication N°95-3659
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION Near fatal asthma Etat de mal asthmatique LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES Asthme suraigu, crise soudaine et grave Near fatal asthma 1 à 3 heures
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION ASTHME SURAIGU • 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à 15% des AAG) • Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de décompensation brutale Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69:495-96 • Facteurs de risque • Inhalation massive d’allergènes • Stress psychologique • surinfection = 0 Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: 108-11 • Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au traitement Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324: 285-288
Prise en charge de l ’asthme aigu grave • Une démarche bien codifiée MAIS Que faisons nous en pratique ? • Enquête ASUR • Multicentrique (37 services d’urgence en France) • Caractéristiques et prise en charge de 3772 asthmes aigus sur un an • Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963 (26%)crise d’asthme sans critère de gravité et 975 (26%) AAG avec signes d’alarme (Life-threatening asthma) Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635
Prise en charge de l’asthme aigu grave Enquête ASUR (suite) 99% des malades ont reçu des béta2 mimétiques Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635
Prise en charge de l’asthme aigu grave Pour conclure • Reconnaissance précoce des crises graves Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés + corticoïdes) - réévaluation - orientation • Prévention à court terme: sortie d’hospitalisation après optimisation de la fonction et sous traitement de fond • Prévention à long terme : • Identification des patients à risque • information - éducation, plan de crise personnalisé.....
MESSAGES... • ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise • reconnaître les facteurs de gravité • cliniques immédiats • dans l’histoire de l’asthme • médicaliser le transport
Les 3 zones de l’asthme aigu 80 % < PEF < 100% 60 % < PEF < 80% PEF < 60%
Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA) • Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente • Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation • Maladie psychiatrique • corticothérapie au long cours ou corticophobie • Non compliance • conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins • Adolescence GINA NH Publication N°95-3659