HAIGEKASSA ROLL MEDITSIINIS: Haigekassa lepingu sõlmimise mõningad varjatud motivatsioonid

1. HAIGEKASSA ROLL MEDITSIINIS:Haigekassa lepingu sõlmimise mõningad varjatud motivatsioonid Mart Einasto, Virge Pall

2. Kuidas kujuneb haigekassa lepingute maht? • Lepingu sõlmimine • Haigekassa eesmärk 2003.a. lepingute planeerimisel /HK eelarve seletuskiri/: • hoida raviteenuste kättesaadavust ; • tagada ravijärjekordade pikkus ette antud tasemel • hoida ravijuhtude arv vähemalt samal tasemel 2001. aastaga, • tagada ravikindlustushüvitiste loetelu ja eelarve tasakaal • Haigekassa nõukogu määratleb ravijärjekordade maksimumpikkused • Piirkondlikud osakonnad kuulutavad välja konkursi eriarstiabi lepingupartnerite valimiseks • Ravijuhtude arv ja ravijuhu keskmine maksumus erialade lõikes lepitakse kokku läbirääkimistel piirkondliku osakonna ja raviasutuse vahel • Lepingu muutmine • Aasta jooksul toimuvad pidevalt läbirääkimised lepingumahu muutmiseks ning lisalepingu taotlemiseks

3. Ravijuhu keskmine maksumus • Keskmisi arvestatakse võrreldamatute suuruste alusel • Erakorraline haige on üldjuhul 25-30% kallim kui plaaniline • Ravijuhu mõiste on nii erinevatel erialadel kui ühe eriala piires väga erineva tähendusega • Ambulatoorse, päevastatsionaarse ja statsionaarse töö suhe (otorinolarüngoloogia – keskmine ambulatoorne ravijuht lepingus 578 krooni, tegelikult ambulatoorne 190 krooni, päevastatsionaarne 3552 krooni) • Hooldajate ja patsientide raviarvete suhe (neonatoloogias – keskmine statsionaarne ravijuht 15 382 krooni; hooldajal 745 krooni (1/3), patsiendil 23 793 krooni (2/3)) • Probleemsed patsiendid (tüsistused, kaasuvad haigused) kuhjuvad kesk- ja regionaalhaiglatesse • Erinevad ravitaktikad ja tehnoloogilised võimalused erinevates haiglates • Tervishoiuteenuste piirhindade muutumine aasta jooksul • Ühe raviarve maksumus ei võrdu kogu ravijuhu maksumusega: üksiku raviarve maksumus ei iseloomusta ei raviasutuse tegevuse kvaliteeti ega kindlustatud isiku ravikindlustuse kulusid

4. “Üldiste” keskmiste kasutamise tulemus • Üha enam raha läheb erakorraliseks tööks • Kaob selgus ambulatoorsete teenuste osas: ambulatoorsed visiidid ja uuringud söövad ära päevastatsionaari lepingumahu • Puudub motivatsioon päevastatsionaari tööks • Väheneb motivatsioon kasutusele võtta uusi ravitaktikaid ja tehnoloogilisi uuendusi

5. Ravijuhtude arv • Haiglate tegevus keskendub üha enam erakorralisele tööle • Vältimatu / erakorraline / plaaniline kohe / 1 nädala jooksul / järjekord 4 nädalat kuni 3 aastat • Vältimatut ja erakorralist arstiabi nõudvate statsionaarsete ravijuhtude arv on viimase kolme aastaga oluliselt suurenenud - 2002.a. 70% ravijuhtudest , 77% rahalisest mahust - 2000.a. - 18 058 ravijuhtu; 2002.a. - 30 082 ravijuhtu • Erakorralist tööd enam kui 90% statsionaaris - hematoloogia, kardioloogia, nakkushaigused, onkoloogia, pulmonoloogia, psühhiaatria, sünnitusabi, traumatoloogia • Plaanilise töö “kadumine” • Plaaniliste haigete arvu (limiidi) arvestamine on üha komplitseeritum: • kui lepingumaht ei ole piisav erakorraliseks tööks, kuidas siis toimida plaanilise patsiendiga: • kui üks kallis erakorraline juht sunnib edasi lükkama kümmekond plaanilist patsienti

6. Haigekassalepingu riski maandamise võimalused • Olemasoleva lepingu ümberjagamine • Erialade ambulatoorse / statsionaarse mahu suhte muutmine • Erialadevahelise mahu muutmine, v.a. eraldi kokku lepitud positsioonid • Reservi ümberjaotus • Lisalepingu taotlemine • Järjekordade lühendamine • Ülikallid haigusjuhud (piirmäär haigekassa jaoks on enam kui 5 juhtu üle 300 000 krooni 100 000 kindlustatu kohta) • Spetsiifilised ravijuhud (neerusiirdamised, eriliigesproteesid, kuulmisimplantaadid)

7. Riski maandamise meetodite tagajärjed • Lepingu ümberjagamisel • Muutma asutakse lepingut, mida just äsja sõlmiti/ muudeti • Korrektsel täitjal puudub kindlustunne, et talt ei võeta lepingumahtu ära • Motiveerib “lõhki” töötama • Lisalepingu taotlemisel • Prioriteediks osutuvad teenused, mida saab panna järjekorda • Haigla jaoks pole määratletud lubatavate ülikallite juhtude arv • Haiglal puuduvad garantiid, mis ulatuses ülikalleid juhte kaetakse • Probleemid kuhjuvad lepinguperioodi lõppu. • Aasta jooksul kuhjunud probleemid sunnivad edasi lükkama plaanilisi hospitaliseerimisi või neid osutama madalama hinnaga

8. Lepingute sõlmimine piirkonniti • Ravikindlustusrahade jaotamine piirkondlikul printsiibil, arvestatuna ühe kindlustatu kohta • Piirkondade erinevused - haigestumuse struktuur, kindlustatute soolis-vanuseline struktuur, arstiabi kättesaadavus, teenuste tarbimise harjumused • Kallite ravijuhtude jagunemine prognoositakse piirkondade kaupa • Erinev erialade käsitlus eriliigilistes haiglates • Erinevates haigekassa piirkondades erinev suhtumine nii lepingumahtude järgimise kui arstiabi kättesaadavuse osas

9. Väikeste piirkondade tulemus • Teenuseid on peaaegu võimatu planeerida • Kindlustatule osutatav arstiabi on väga erineva kvaliteedi ja kättesaadavusega • Järjekordi erialade lõikes on võimatu planeerida • Kallite ravijuhtude arv on tegelikult prognoosimatu nii erialade, piirkondade kui raviasutuste lõikes Üle 300 000 krooni maksnud ravijuhtude arvud: 2000.a. -15, 2001.a.- 18, 2002.a. – 29, 2003.a. 4 kuud –11 • Sama haigust ja seisundit koheldakse täiesti erinevalt (kardioloogia / sisehaigused) • Igal piirkonnal omad prioriteedid, oma lepingu ülesehitus, oma suhtumine igasse erialasse

10. Asjaolud mida ei arvestata lepingute sõlmimisel • Uue tehnoloogia kasutamine • Muutused ravitaktikas, uute ravimeetodite juurutamine • Uute ravijuhiste kasutuselevõtt • Uute erialade käivitamine (plastiline kirurgia) • Kiiret tegutsemist vajavad kallihinnalised ravijuhud (maksasiirdamine) • Kõrgelt kvalifitseeritud personali liikumine • Tervishoiuteenuse osutajate lisandumise-, raviasutuste sulgemise või nende töö ümberkorraldamisega piirkonnas kaasnevad muutused

11. Haigekassa kontrolliv roll? • Jooksev raviarvete, retseptide ja töövõimetuslehtede kontrollimine • Piirkondlike osakondade usaldusarstide poolt juhuvaliku alusel läbiviidud kontrollid • Haigekassale esitatud rahaliste dokumentide (raviteenuste arve, retsept, töövõimetusleht) ning tervishoiuteenuse osutamist tõendavate meditsiiniliste dokumentide (haiguslugu , tervisekaart, saatekiri) õigsus, põhjendatus, vastavus üldistele nõuetele ja omavaheline võrdlus • Ravi kättesaadavus, plaanilise ravi järjekordade vastavus kehtestatud nõuetele • Emeriitprofessorite poolt läbi viidud auditid • Tegelikus praktikas sisulist abi sellest meetmestikust ei ole ei kindlustatule, raviasutusele ega ravi kvaliteedile

12. Kapitali kulude katmise süsteem? • Kavandatud süsteem põhineks kapitalikulude lisamises suuruses voodipäeva-, operatsiooni- ja kompleksteenuste hinda • Kapitalikulusid ei lisata protseduuride ja diagnostika hinda • Kapitalikulude puhul ei arvesta: • Erinevaid voodipäevade maksumusi • Erinevaid operatsioon • Kavandatud kapitalikulude süsteemi tulemusena • Tekib haiglatel motivatsioon suurendada haiglas viibimist • Vältida diagnostikat ja kallihinnalisi protseduure • Väheneb arstiabi kättesaadavus

13. Kokkuvõte • Haigekassa teenuste kavandamisel pole teadvustatud prioriteete st väidetavad prioriteedid on jäänud sõnakõlksuks • Erialad, kus pole võimalik panna inimesi pikaks ajaks järjekorda ootama ja kus tekib harva ülikalleid ravijuhte on määratud kängumisele (paljud sisedistsipliinid, onkoloogia, psühhiaatria) • Erialade areng ja uute efektiivsete ravimeetodite kasutuselevõtt on pigem halvakspandav tegevus, see on võimalik ainult raviasutustepoolse rahalise riskiga • Üha enam keskendutakse erakorralisele tööle, plaaniline tegevus kipub välja surema • Sisulist analüüsi raviteenuste nõudluse, kvaliteedi ja efektiivsuse osas ei teostata, ei arvestata ravi tulemusi, patsientide elulemust ja lisanduvate eluaastate kvaliteeti, ravikindlustushüvitiste summat ühe kindlustatu kohta tervikuna jms