1 / 17

Workshop SAFER

Workshop SAFER. Medicatieveiligheid. Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011. Prospectieve risicoanalyse. Een systematische benadering om problemen in een product of proces te identificeren en te voorkomen Verschillende methoden: FMEA HFMEA SAFER (Nederlandse variant van HFMEA).

farica
Download Presentation

Workshop SAFER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Workshop SAFER Medicatieveiligheid Marieke Kessels-Habraken – 20-06-2011

  2. Prospectieve risicoanalyse • Een systematische benadering om problemen in een product of proces te identificeren en te voorkomen • Verschillende methoden: • FMEA • HFMEA • SAFER (Nederlandse variant van HFMEA)

  3. SAFER: Definities • Faalwijze: de manier waaropeen processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Wat kan er fout gaan?) • Oorzaak: de reden waaromeen processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat (Waarom kan het fout gaan?)

  4. SAFER stappen • Stap 1: Keuze proces en afbakening • Stap 2: Samenstelling werkgroep • Stap 3: Procesbeschrijving • Stap 4: Risicoanalyse • Stap 5: Acties en uitkomstmaten

  5. Stap 1: Keuze proces en afbakening • Definieer het onderwerp voor de analyse • Definieer een duidelijk begin en einde • Bepaal de scope

  6. Stap 1: Keuze proces en afbakening  plenair (10 minuten) • Onderwerp: medicatieproces • Begin en einde: • Scope:

  7. Stap 2: Samenstelling werkgroep • Multidisciplinair team • Inhoudsdeskundigen • Procesbegeleider / voorzitter • Notulist • (Patiënt / verwante) • Betrek het management

  8. Stap 3: Procesbeschrijving • Maak een stroomdiagram • Kies één of meerdere onderdelen waarop je gaat focussen indien het proces complex is

  9. Stap 3: Procesbeschrijving plenair (20 minuten) • Stroomdiagram: • Focus:

  10. Stap 4: Risicoanalyse (deel I) • Benoem alle mogelijke faalwijzen per processtap • Bepaal voor iedere faalwijze: • Ernst van het gevolg • Kans op optreden (frequentie) • Risicoscore

  11. Risicomatrix

  12. Stap 4: Risicoanalyse (deel I)  groepsverband (30 minuten) • Mogelijke faalwijzen per processtap: • Per faalwijze: • Ernst van het gevolg • Kans op optreden (frequentie) • Risicoscore

  13. Stap 4: Risicoanalyse (deel II) • Selecteer de meest risicovolle faalwijzen • Beschrijf voor ieder van deze faalwijzen de onderliggende oorzaken

  14. Stap 4: Risicoanalyse (deel II)  plenair (10 minuten) / groepsverband (20 minuten) • Meest risicovolle faalwijzen: • Per faalwijze onderliggende oorzaken:

  15. Stap 5: Acties en uitkomstmaten • Bepaal of je de faalwijze wilt "elimineren", "controleren" of "accepteren" • Beschrijf een actie voor elke oorzaak die je wilt elimineren of controleren • Benoem voor iedere actie: • Een uitkomstmaat • Een verantwoordelijke persoon • Geef aan of er overeenstemming is met het management voor de te nemen acties

  16. Stap 5: Acties en uitkomstmaten  plenair (20 minuten) • Faalwijze elimineren, controleren of accepteren: • Acties:

  17. Evaluatie plenair (10 minuten) • Methode: • Eindresultaat:

More Related