TROMBOFILIA

1. TROMBOFILIA

2. CHE COS’E’ LA TROMBOFILIA? DIFETTO EREDITARIO DELL’EMOSTASI CHE PREDISPONE AD UN AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO

3. FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA FATTORI EREDITARI FATTORI ACQUISITI TRANSITORI (circostanziali) TEV

4. FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA Età Neoplasie Anticorpi antifosfolipidi Iperomocistineimia* Resistenza all’APC* FATTORI EREDITARI Deficit di antitrombina Deficit di proteina C Deficit di proteina S Fattore V Leiden Protrombina G20210A Disfibrinogenemia Elevati livelli di f VIII* FATTORI ACQUISITI TRANSITORI (circostanziali) Gravidanza Puerperio Immobilizzazione prolungata Chirurgia Uso di estro-progestinici

5. FATTORI EREDITARI Deficit di antitrombina Deficit di proteina C Deficit di proteina S Fattore V Leiden Protrombina G20210A Disfibrinogenemia Elevati livelli di f VIII*

6. COAGULAZIONE TF-VII IX XIa XI X TF-VIIa IXa- VIIIa Xa –Va V VIII-vWF ANTITROMBINA APC-PS Fibrinogeno TROMBINA XIII XIIIa protrombina Fibrina monomerica Fibrina polimerica Fibrina stabile

7. FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA Età Neoplasie Anticorpi antifosfolipidi Iperomocistineimia* Resistenza all’APC*

8. Effetto dell’età sul rischio di TEV 600 Uomini Donne 500 400 Incidenza per 100,000 300 200 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Anderson et al, 1991

9. FATTORI ACQUISITI TRANSITORI (circostanziali) Gravidanza Puerperio Immobilizzazione prolungata Chirurgia Uso di estro-progestinici

10. PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATO AI FDR ACQUISITI TRANSITORI PFRRRA (%) (%) (%) chirurgia e trauma 412 - 70616 immobilizzazione0.5161115 gravidanza 1543 puerperio18 1412 contraccettivi orali3030 - 60555 HRT 14 - 2615 - 432 - 429

11. PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATO AI DIFETTI EREDITARI PFRRRA (%) (%) (%) Deficit di antitrombina 0.02 1501 Deficit di proteina C 0.2 3151-2 Deficit di proteina S 1.0 1-321 Fattore V Leiden 2-15 203-810-50 Protrombina 20210A 2-6.5 6-1222-6

12. Incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) in individui asintomatici con trombofilia ereditaria incidenza TEV %/Anno Popolazione generale 0.1 Deficit Antitrombina 0.87-1.6 Deficit Proteina C 0.43-1.00 Deficit Proteina S 0.40-1.65 FV Leiden 0.25-0.56 Protrombina G20210A 0.55

13. Per difetti singoli, penetranza generalmente bassa • Interazione fra difetti genetici diversi • Interazione fra difetti genetici ed acquisiti • I fattori acquisiti, specie di lunga durata, hanno molto “peso” sul rischio trombotico

14. OMOZIGOSI E DOPPIA ETEROZIGOSI FRR Fattore V Leiden omozigote 1.5-5.680 Fattore V Leiden + protrombina G20210A 220

15. DIFETTI TROMBOFILICI E SEDE DI TROMBOSI Trombosi cerebrale Trombosi vene profonde arti superiori Trombosi viscerali Trombosi superficiali Trombosi vene profonde arti superiori

16. Recidiva di TEV nei portatori di FV Leiden Ridker et al. Simioni et al. Margaglione et al. Lindmaker et al. De Stefano et al. Elchinger et al. OR medio OR = 1.36 (1.05-1.78) 0 1 2 3 4 5 6 7 (Marchetti M et al, Thromb Haemost 2000)

17. ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E CONTRACCETTIVI ORALI 35 30 25 20 Rischio Relativo 15 10 5 0 CO FV LEIDEN -- -- + -- -- + + + (Vandenbroucke et al, Lancet 1996)

18. ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA

19. GRADO I GRADO II GRADO III Brenner, 2004

20. A CHI SI DEVE FARE LO SCREENING DI TROMBOFILIA?

21. A CHE COSA DEVE SERVIRE UN TEST DI TROMBOFILIA? • A orientare riguardo alla profilassi delle recidive: • -durata della TAO • A fare counselling per le situazioni a rischio • Profilassi in trauma/chirurgia • Gravidanza/puerperio • Contraccettivi orali/HRT

22. A orientare riguardo alla profilassi delle recidive: • -durata della TAO • Non esiste chiara dimostrazione di maggior • rischio di recidive nei portatori di difetti ereditari • Non esiste studio che dimostra beneficio di prolungare • TAO in portatori di V Leiden • Studio di analisi decisionale suggerisce che: • - eventi emorragici gravi > • numero EP prevenute da TAO prolungata • (Sarasin FP, 1998)

23. A fare counselling per le situazioni a rischio: • Profilassi in trauma/chirurgia • Gravidanza/puerperio • Contraccettivi orali/HRT In chi?

24. In chi ha avuto già un evento trombotico: Lo screening di trombofilia non è informativo perché non cambia l’atteggiamento per la profilassi e il counselling Nei soggetti asintomatici per TEV lo screening di trombofilia può cambiare l’atteggiamento nei riguardi di: • -La profilassi in chirurgia e nei traumi, nei pazienti <45 anni • L’uso dei CO • La profilassi per il puerperio

25. RICORDARE: Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo –la metà dei pazienti con trombosi.

26. E’ giustificato uno screening di popolazione? NO! E’ giustificato uno screening dei pazienti con pregresso TEV? NO SI’ Non cambia l’atteggiamento Non è informativo in  50% Per identificare familiari portatori Per identificare difetti “gravi”