Accanimento terapeutico eutanasia e rifiuto alle cure

1. Accanimento terapeutico eutanasia e rifiuto alle cure Luca Benci

2. Le posizioni bioetiche • Bioetica cattolica della sacralità della vita • Bioetica laica della qualità della vita

3. Bioetica cattolica Sacralità della vita. La vita è un dono Inviolabilità della vita Richiamo alla legge naturale Contrarietà a tutto ciò che turba la legge naturale Indisponibilità del proprio corpo Bioetica laica Qualità della vita Autodeterminazione Disponibilità del proprio corpo Le diverse posizioni

4. La salute nella Costituzioneart. 32 • La Repubblica riconosce la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

5. La legittimazione all’atto sanitario • Il consenso informato del paziente

6. Comitato nazionale di Bioetica • “Si ritiene ormai tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente……” CNB “Informazione e consenso all’atto medico”, 1992

7. I caratteri dell’informazione • Onesta • Veritiera • Completa

8. Il consenso • Il consenso nella routine • Il consenso nell’emergenza • Il consenso nel paziente minore • Il rifiuto degli interventi salvavita

9. La forma del consenso • Forma libera • Forma scritta o vincolata

10. I casi obbligatori di consenso informato scritto • Donazione di rene tra viventi e donazione parziale di fegato • Donazione di sangue e di emoderivati • Somministrazione di sangue e di emocomponenti e di emoderivati • Sperimentazione di farmaci • Consenso alla TEC • Consenso alla procreazione medicalmente assistita

11. Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico • Il sottoscritto sig. … reso edotto dalla malattia da cui è affetto e delle sue caratteristiche, informato sulle varie possibilità diagnostico-terapeutiche e della loro specifica utilità, accetta di essere sottoposto ad: intervento …….. Accertamento diagnostico consistente in ……………..

12. Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico • Ogni mia altra richiesta di chiarimento è stata ampiamente esaudita. • Qualora durante l’intervento si verificassero difficoltàdi ordine tecnico legate alla malattia accetto le modifiche alla condotta che si rendessero necessarie.

13. Comunicazione di dati all’interessato Legge privacyD.lgs 193/2006 art. 84 1. I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a), da parte di esercenti le professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare. Il presente comma non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato.

14. Comunicazione di dati all’interessato Legge privacyD.lgs 193/2006 art. 84 2. Il titolare o il responsabile possono autorizzare per iscritto esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a rendere noti i medesimi dati all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a). L’atto di incarico individua appropriate modalità e cautele rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento dei dati.

15. Indispensabilità del consenso • La responsabilità del sanitario per violazione consenso informato discende dalla tenuta di una condotta omissiva dell’adempimento dell’obbligo di informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento….. Ai fini della configurazione di tale responsabilità, appare del tutto indifferente se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno. Tribunale di Monza, sezione I, sentenza 25 gennaio 2007

16. Contenuto del consenso • L’informazione al paziente è elemento strutturale del rapporto giuridico che determina il consenso al trattamento sanitario….. Il contenuto del consenso deve essere necessariamente arricchito dalla previa corretta informazione sulla qualità e sicurezza del servizio sanitario e sulla adeguata previa informazione sui rischi operatori e post operatori, anche in relazione alla efficienza della struttura sanitaria ospitante, operando in tal senso la garanzia del diritto alla salute. Cassazione civile, sezione III, sentenza n. 22390 del 19 ottobre 2006

17. La non opponibilità della prova testimoniale • L’avvenuta informazione del tipo di intervento da parte del chirurgo (anche se correttamente modificato all’atto dell’esecuzione), risultante dal modulo di informazione e consenso, liberamente sottoscritto dal paziente, ha implicato, nel caso specifico, la non opponibilità della prova testimoniale contro detta scrittura. Corte di appello di Roma, sezione III, sentenza del 27 marzo 2007

18. Rilevanza del consenso e dell’informazione • ….Peraltro, la paziente aveva sottoscritto il modulo di consenso informato nel quale era descritto l'intervento al quale sarebbe stata sottoposta: isterectomia radicale, cioè asportazione dell'utero. La natura dell'intervento è di immediata comprensione per qualsiasi donna, anche per quanto concerne le conseguenze. Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

19. Rilevanza del consenso e dell’informazione • Nel caso di specie deve ritenersi che la signora fosse del tutto consapevole della natura dell'intervento, dei rischi e delle complicanze, anche per la sua qualifica di infermiera professionale, che opera in una struttura ospedaliera, quale ferrista in sala operatoria, il che comporta delle cognizioni mediche tali da consentirle di valutare, ancora meglio, il significato dell’intervento. Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

20. Le accuse alla pratica del consenso informato • Burocratizzazione del rapporto • Pura attività di medicina difensiva • Terrorismo o accanimento informativo • Pura attività di consenso che prescinde dall’informazione

21. L’informazione al paziente • Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Art. 30 cdm 1998

22. L’informazione al paziente • Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenze alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà del paziente di non essere informato o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata. Art. 30 cdm 1998

23. Informazione a terzi • L’informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto dall’art. 9 (SP) allorchè sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili. Art. 31 cdm 1998

24. Acquisizione del consenso • Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente.

25. Consenso (convenzione di Oviedo – legge 145/2001)) art. 5 • Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e informato. Tale persona riceve preliminarmente informazioni adeguate sulla finalità e sulla natura del trattamento nonché sulle sue conseguenze e sui suoi rischi. La persona interessata può in qualsiasi momento, revocare liberamente il proprio consenso.

26. Desiderata espressi anteriormente(convenzione di Oviedo – legge 145/2001)) art. 9 • I desiderata espressi anteriormente ad un trattamento sanitario da un paziente che, al momento del trattamento, non è in grado di manifestare la sua volontà saranno presi in considerazione.

27. Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea (Carta di Nizza 2000) • Nell’ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati: Il consenso libero e informato della persona interessata secondo le modalità definite dalla legge. Art. 3, II comma

28. Il rifiuto alle cure • Nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso fino alle estreme conseguenze: il che non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere, o peggio, dall’arbitrio altrui,……..

29. Il rifiuto alle cure • ….ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare. Corte di assise di Firenze, sentenza 13/1990

30. La definizione di morte Legge 29/12/1993, n. 578 “Norme per l'accertamento e la certificazione di morte” 1) Definizione di morte. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

31. La morte per arresto cardiaco • La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e l’accertamento può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.

32. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche • La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende invece avvenuta quando si verifica la “cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo”. In questo caso quando il medico di una struttura sanitaria ritiene che sussistano le seguenti condizioni “deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria”: • stato di incoscienza; • assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo; • silenzio elettrico cerebrale.

33. Periodo di osservazione Collegio medico • un medico legale, o in sua mancanza, da un medico della direzione sanitaria o da un anatomo patologo • un medico specialista in anestesia e rianimazione • un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia. Tutti i componenti del Collegio medico devono essere dipendenti di strutture sanitarie pubbliche e devono esprimere un giudizio unanime sul momento della morte.

34. Periodo di osservazione Il Collegio medico inizia il periodo di osservazione ai fini dell’accertamento della morte. Questo periodo non deve essere inferiore a: a ) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni; b ) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni; c ) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno.

35. L‘accertamento della morte La morte è accertata quando sia riscontrata, nel periodo di osservazione, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: a ) stato di incoscienza; b ) ariflessia (assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40); c ) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche previste dal decreto ministeriale.

36. Omicidio volontarioart. 575 cp • Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni ventuno

37. Aggravanti dell’omicidio volontarioart. 577 cp • Si applica la pena dell’ergastolo se il fatto preveduto dall’art. 575 è commesso: • Contro l’ascendente o il discendente • Col mezzo di sostanze venefiche, ovvero con un altro mezzo insidioso; • Con premeditazione. • ………..

38. Aggravanti dell’omicidio volontarioart. 577 cp • La pena è della reclusione da ventiquattro a trenta anni, se il fatto è commesso contro il coniuge, il fratello o la sorella, il padre o la madre adottivi, o il figlio adottivo o contro un affine in linea retta.

39. Infanticidio in condizioni di abbandono materiale e moraleArt. 578 c.p. • La madre che cagiona la morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto, o del feto durante il parto, quando il fatto è determinato da condizioni di abbandono materiale e morale connesse al parto, è punita con la reclusione da quattro a dodici anni. • A coloro che concorrono nel fatto di cui al primo comma si applica la reclusione non inferiore ad anni ventuno. Tuttavia, se essi hanno agito al solo scopo di favorire la madre, la pena può essere diminuita da un terzo a due terzi. • Non si applicano le aggravanti stabilite dall’art. 61 del codice penale.

40. Omicidio del consenzienteart. 579 c.p. • Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. • Non si applicano le aggravanti indicate nell’art. 61. • Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso: 1) contro una persona minore degli anni diciotto; 2) contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; 3) contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

42. ……”dalla mia prigione infame, da questo corpo che - per etica si intende - mi sequestrano…” Piergiorgio Welby

43. L’intervento di terzi nel suicidio • L’istigazione • Il rafforzamento del proposito • L’aiuto al suicidio tramite “l’agevolazione”

44. L’intervento di terzi nel suicidio • Istigazione e rafforzamento del proposito Consigli, esortazioni, convincimenti, suggestioni, promessa di assistenza ai familiari ecc.

45. L’intervento di terzi nel suicidio Il ruolo dei terzi: fornire i mezzi per il suicidio (pistola, veleno ecc); dare istruzioni sul mezzo più idoneo al suicidio; rimuovere ostacoli o difficoltà; impedire il soccorso ecc. L’agevolazione richiede che nel soggetto preesista la volontà suicidaria e che il suicida sia l’esecutore del proprio suicidio.

46. Istigazione o aiuto al suicidioart. 580 c.p. • Chiunque determina altri al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da uno a cinque anni sempre che dal tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima.

47. Istigazione o aiuto al suicidioart. 580 c.p. • Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente. Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio.

48. Accanimento diagnostico-terapeuticoart. 14 cdm • Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

49. Codice deontologico Ipasviart. 4.15 L’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.

50. Art. 35 cdmAssistenza d'urgenza • Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili.