RIFIUTO AL TRATTAMENTO

1. RIFIUTO AL TRATTAMENTO

2. La scelta di una donna sessantenne con un piede in cancrena «Preferisco la morte all’amputazione» Milano, i medici si rivolgono alla Procura: «Come possiamo salvarla?». I pm: «Senza consenso non si può obbligarla» MILANO - Maria si spegnerà tra pochi giorni. Secondo i medici ha poco da vivere. Maria potrebbe salvarsi.Se accettasse l’amputazione del piede destro potrebbe allungare di molti anni la sua vita. Il suo male è una cancrena. Si può operare. Ma Maria non vuole. Ha deciso di morire. E nessuno, né i medici né la magistratura, può farci nulla. Maria - questo nome è inventato per non violare la riservatezza della donna - ha una sessantina di anni e vive nel Milanese. Tempo fa viene ricoverata nell’ospedale San Paolo di Milano. Il suo piede destro è in condizioni disastrose per l’accanirsi di un male violento. Con il passare del tempo il piede va in cancrena, una «gangrena umida» certifica la cartella clinica. È uno stato che prelude alla setticemia, l’infezione in grado di condurre alla morte in pochissimo tempo. Quando i medici del San Paolo si rendono conto della situazione, l’unica cosa che ormai resta da fare è amputare il piede. E bisogna farlo presto. Molto presto. Presa la decisone di dare corso all’intervento chirurgico, i sanitari si rivolgono a Maria chiedendole di dare il suo consenso all’operazione. Ma Maria il consenso non vuole darlo. Un problema non da poco per i sanitari i quali ritengono che la donna non abbia più di qualche giorno di vita. Corriere della Sera 31/01/04

3. «Preferisco la morte all’amputazione» Come superare l’ostacolo rappresentato dalla pervicace volontà di Maria? Quel «No» può essere aggirato solo se viene accertato che la paziente non è in grado di badare a se stessa. Al San Paolo si decide, come da prassi, di sottoporre Maria ad un esame psichiatrico. Il risultato dell’accertamento deve lasciare l’équipe medica di sasso: la paziente non è matta, probabilmente ha «una concezione parafilosofica della vita» non condivisibile, forse l’ambiente familiare nel quale vive può denotare qualche tratto di originalità, ma la donna è perfettamente in grado di intendere e volere. Sa quello che fa. Tutto questo si traduce solo in un modo: il suo «No» deve essere rispettato. Alla ricerca di una via di uscita da questa situazione di stallo, i medici si rivolgono ad un parente della signora, sperando che sia lui a convincerla a farsi salvare la vita. E anche questa strada non porta da nessuna parte perché il familiare dice di voler rispettare la decisione della donna. Si decide di rivolgersi alla Procura della Repubblica. Che siano i magistrati ad aiutare i medici a trovare una scappatoia in grado di risolvere dubbi e perplessità etiche e magari prevenire anche il rischio di future ripercussioni giudiziarie. La pratica urgentissima arriva giovedì scorso sulla scrivania del sostituto procuratore di turno. Il magistrato sa di non essere obbligato ad occuparsi della questione perché intervenire non rientra tra i compiti dell’ufficio inquirente. Decide di fare qualcosa comunque. Il magistrato consulta anche l’archivio della Corte di Cassazione. Ciò che scova è solo un’ulteriore barriera. È la sentenza numero 26444 dell’ 11 luglio 2002. Dice che un medico risponde di violenza privata se opera un paziente che, consapevole di ciò a cui va incontro, non concede il consenso. E mentre tutti alzano le mani sconfitti, Maria aspetta di morire. Corriere della Sera 31/01/04

4. DONNA RIFIUTA AMPUTAZIONE. SIRCHIA: “ RISPETTO LA SUA VOLONTA’ ” MILANO - Rispetto della volonta' della persona ma nello stesso tempo aiuto psicologico e supporto materiale per le eventuali necessita' che questa potrebbe avere. Sono queste, secondo il ministro della salute Girolamo Sirchia due facce della stessa medaglia in merito alla vicenda della donna che ha rifiutato l'amputazione di un piede. ''Dobbiamo rispettare le decisioni dei pazienti quando rifiutano le cure (in questo caso l'amputazione) - afferma Sirchia - anche se e' giusto che i medici facciano cio' che stanno facendo: forse quella della paziente - aggiunge il ministro - e' una scelta sbagliata, ma se la donna e' capace di intendere e di volere, non c'e' possibilita' neanche per il trattamento sanitario obbligatorio''. Quello descritto, spiega Sirchia '' e' un fenomeno che capita spesso nella pratica medica e io stesso ne ho visti nella mia esperienza clinica''. Tuttavia per Sirchia vicende del genere ''possono nascondere altri problemi come la paura del futuro, ma anche questo va considerato nell'ambito della libera scelta dell'uomo che va rispettata. I medici hanno fatto molto bene - ha sottolineato il ministro - ma la parte piu' delicata della vicenda e' l'aspetto psicologico e l'aiuto materiale nel caso specifico: magari nell'essere disponibili ad assicurare una eventuale protesi, l'aiuto e l'assistenza in casa se la persona e' sola; ma certo tutto questo va fatto seguendo il percorso di rispetto della volonta' della persona e del supporto: sono due facce della stessa medaglia''. Tiziana Maiolo: si' al trattamento obbligatorio. Formigoni: non forzare ma convincere ANSA : 31/12/04

5. RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA 1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) 1.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI TRIBUNALE PER I MINORENNI (ricorso dei parenti o del PM)  Art. 330 cc Decadenza della potestà sui figli (se il genitore viola i doveri ad essa inerenti con grave pregiudizio del figlio)  Art. 333 cc Condotta del genitore pregiudizievole ai figli (se la condotta non è tale da dar luogo alla pronuncia di cui all’Art. 330 cc, ma è comunque pregudizievole al figli, il Giudice, secondo le circostanze, può adottare i provvedimenti convenienti)

6. RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA • 1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI) • 1.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA • DECISIONE DEL MEDICO •  Art. 54 cp Stato di necessità • Attualità del pericolo • Gravità del pericolo • Proporzionalità tra fatto e pericolo • Impraticabilità di soluzioni alternative TRASFUSIONE

7. RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA 2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’ 2.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI Informazione Accertamento che la volontà sia liberamente espressa Rifiuto registrato in cartella  NON TRASFUSIONE

8. RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI GEOVA • 2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’ • 2.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA • PAZIENTE INCOSCIENTE • Attualità del consenso  TRASFUSIONE • Desideri precedentemente espressi (Oviedo, art 9)  NON TRASFUSIONE • PAZIENTE COSCIENTE • Autonomia del paziente (art. 32 Cost, art 33 L 833/78)  NON TRASFUSIONE • Dovere di curare (art 54 cp, art 593 cp, art 328 cp) • Indisponibilità del bene vita  TRASFUSIONE

9. CONVENZIONE DI OVIEDO Art. 9e: Volontà espresse precedentemente Qualora, al momento dell’intervento, il paziente non sia in grado di esprimere la propria volontà, saranno prese in considerazione le volontà espresse precedentemente, in relazione all’intervento stesso.

10. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO 18 dicembre 2003 SOMMARIO 1. Premessa 2. Testi di riferimento 3. Le dichiarazioni anticipate alla luce dell’art. 9 della Convenzione sui diritti umani e la biomedicina 4. Astrattezza e ambiguità delle dichiarazioni anticipate 5. Il fiduciario 6. I contenuti delle dichiarazioni anticipate 7. Affidabilità delle dichiarazioni anticipate 8. Vincolatività delle dichiarazioni anticipate 9. Come implementare le dichiarazioni anticipate 10. Raccomandazioni bioetiche conclusive

11. TRIBUNALE di MILANO Alle 18:10 veniva disposto Trattamento Sanitario Obbligatorio per poter effettuare la terapia trasfusionale, che veniva attuata alle 18:40 su decisione dei sanitari e col ribadito rifiuto del paziente, giudicato “ancora cosciente” e in grado di fornire “risposte orientate e corrette”. Il paziente, apparentemente lucido e presente a se stesso, cercando di alzarsi dal letto rifiutava fermamente la terapia invocando “Geova” … Personale medico e infermieri trattenevano a letto il paziente che continuava a rifiutare con “violenza” la terapia. Intorno alle 19:40 si dava inizio all’emotrasfusione … contenendo il paziente … Pochi minuti dopo (19:45) il paziente era “agitatissimo e incontattabile, in preda ad uno stato di agitazione psicomotoria grave”. I sanitari decidevano di proseguire il trattamento emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle 20:30. PM  CHIEDE ARCHIVIAZIONE GIP  DISPONE ARCHIVIAZIONE

12. TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP - 26/7/95 Fatto Il paziente, emofilico, viene ricoverato alle 8.20 al PS in stato di shock per emorragia interna. Trasferito in UO Rianimazione di altro ospedale alle 15 per “gravissimo stato di shock da emoperitoneo, coma ed insufficienza respiratoria”. Alle 17 si prospetta la necessità di un intervento chirurgico. La moglie si oppone, in quanto il paziente, come lei TdG, non può ricevere trasfusioni. Il medico di turno fa sottoscrivere alla moglie una dichiarazione con la quale ella si “assume ogni reponsabilità” [sic] per il rifiuto al trattamento. Alle 20.30 il paziente muore. Non risulta sia stata eseguita autopsia. Medici e moglie del de cuius sono rinviati a giudizio per concorso in omicidio doloso.

13. TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP - 26/7/95 Sentenza A parte la non dimostrabilità del nesso di causalità tra morte del paziente e omissione di un intervento chirurgico in astratto necessario, ma non eseguito per l’opposizione del paziente alle emotrasfusioni necessarie per garantire l’esito dell’intervento stesso, non è condivisibile l’assunto secondo cui il trattamento medico-chirurgico possa prescindere dal consenso del paziente o, in caso di incapacità di consentire di questi, dei suoi familiari [sic], specie nei casi in cui questo si presenti ad alto rischio e dal verosimile esito infausto. MA ...

14. TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP - 26/7/95 Sentenza … Si dispone la trasmissione degli atti al PM per verificare l’ipotesi di omicidio colposo a carico dei sanitari del primo ospedale che avrebbero omesso di considerare l’indicazione chirurgica all’atto del ricovero presso il PS quando l’intervento sarebbe stato ancora praticabile con ottime probabilità di successo.

15. PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA 3/04/97 Fatto Il paziente, TdG, riporta in seguito ad incidente della strada lesioni interne di moderata entità, ma rifiuta la trasfusione e decede per anemia acuta metaemorragica. (I medici avevano richiesto via fax al PM l’autorizzazione a trasfondere, senza ottenere risposta). Viene eseguita l’autopsia e il CT del PM conclude che un immediato intervento chirurgico avrebbe con “sostanziale certezza” evitato la morte. Il PM rinvia a giudizio i medici per omicidio volontario.

16. PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA 3/04/97 Deve escludersi che il medico, a fronte di un rifiuto consapevole del paziente a sottoporsi a trasfusioni di sangue, abbia l’obbligo giuridico di trasfondere coattivamente il paziente, con la conseguenza che l’evento morte, determinato dalla omissione di detta terapia, non può ritenersi giuridicamente attribuibile alla condotta del medico in osservanza a quanto stabilito dall’art 40, II comma, cp *; gli imputati devono essere assolti dalla imputazione di omicidio, perché il fatto non sussiste. * Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo

17. TRIBUNALE CIVILE DI PORDENONE - 11/01/02 Fatto La vittima di un incidente stradale, TdG, giunge in ospedale già in stato di incoscienza, recando con sé la dichiarazione di volontà avversa alle trasfusioni. Moglie e figli confermavano. I curanti, dopo alcuni giorni, sentito il parere favorevole del PM, iniziavano un ciclo di trasfusioni. Il paziente sopravviveva, ma contraeva epatite B. Chiamava in giudizio la struttura ospedaliera per il risarcimento di danni (morale e biologico) Sentenza Condanna al risarcimento del danno biologico (epatite)ed esistenziale (trasfusioni non indispensabili).

18. TRIBUNALE CIVILE DI PORDENONE - 11/01/02 Sentenza I sanitari avrebbero potuto (e quindi dovuto) intervenire nei primi giorni per contenere l’emorragia, ma non l’hanno fatto

19. Istruzioni domiciliari per chi ha subito un trauma cranico «Molto raramente in un trauma cranico banale come il suo possono insorgere complicazioni dopo uno o più giorni; per questo motivo nelle prossime 24 ore (che sono le più importanti) Lei deve prestare attenzione alle seguenti regole elencate di seguito: - non rimanere da soli, ma in compagnia di una persona affidabile; - evitare di assumere alcool o farmaci contro il dolore (al massimo una compressa di Tachipirina da 500 mg) e di fumare... … se uno o piu’ dei seguenti sintomi compaiono entro 24 ore e’ prudente tornare subito in pronto soccorso».

20. Istruzioni domiciliari per chi ha subito un trauma cranico • «…è inoltre fondamentale che Lei, o la persona che è in sua compagnia, verifichi la comparsa di uno o più dei seguenti sintomi: • difficoltà a svegliarsi o rimanere svegli (sarebbe opportuno durante le ore notturne che la persona in sua compagnia la svegli ogni due ore per verificare il suo stato di coscienza); • comparsa di nausea e vomito ripetuti; • perdita di liquido simile all’acqua o di sangue dal naso o dalle orecchie; • mal di testa molto forte; • sensazione di perdere le forze o la sensibilità in un braccio o in una gamba; • stato di confusione mentale; • vedere le immagini doppie, o disturbi della vista; • accelerazione dei battiti del cuore o respirazione difficile...».