Approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee in età evolutiva

1. Approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee in età evolutiva Tutor Prof. Ennio Del Giudice AIF Federica D’Elia

2. Cefalea Strutture extracraniche : Seni e cavità nasale Orofaringe Scalpo Collo Muscoli del collo Strutture intracraniche : Arterie Grandi vene Seni venosi( spostamento , stiramento) Nervi cranici e spinali Meningi della base - Dura ( pressione) Strutture insensibili al dolore: Parenchima cerebrale Ependima Plessi corioidei Buona parte delle meningi degli emisferi Patologie di parti insensibili danno dolore se spingono su strutture adiacenti sensibili al dolore

3. Classificazione ICHD-II • Cefalee Primarie • Cefalea di tipo tensivo • Emicrania • Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali • Altre cefalee primarie • Cefalee Secondarie • Cefalea attribuita a trauma cranico e\o facciale • Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici e\o cerebrali • Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari • Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione • Cefalea attribuita ad infezione • Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi • Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di: cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche • CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO • Nevralgie craniche e dolori facciali centrali

4. Classificazione (Rothner 2001)

5. Epidemiologia • Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD - 2005) • Prevalenza 58% in bambini al disotto dei 20 anni (Abu-Arafeh et al 2010) • Rapporto F:M 1,5:1 (Abu-Arafeh et al 2010) • Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (Abu-Arafeh - 1994) • Trasformazione in Emicrania 7,7% ( 9.7% F, 6% M) (Abu-Arafeh et al 2010) • ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla settimana(Dooley – 2005) • 12 - 13 anni: 26.6% • 14 - 15 anni: 31.2%

6. Epidemiologia Italiana • La prevalenza della cefalea età scolare ha una variabilità tra il 5,9 e l’82% • picco tra gli 11 e i 13 anni per entrambi i sessi • può manifestarsi anche in età prescolare • 3 anni nel 3-8% e a • 5 anni nel 19%. • L’80 % degli adolescenti manifesta un episodio all’anno di mal di testa. ANIRCEF 2011

7. Prima visita Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

8. Anamnesi • Familiare • cefalea • malformazioni cerebro-vascolare • patologia ematologica • Fisiologica Personale • abitudini di vita • comorbidità • relazioni sociali ed intrafamiliari Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

9. Domande utili • Età di esordio • Sede del dolore • Tipo di dolore • Durata • Frequenza Insorgenza Fattori scatenanti (alimentazione, farmaci, fattori ambientali e psicologici) Fattori aggravanti (sforzi fisici, attività sessuale) Fattori allevianti (buio, riposo, analgesici, posizione sdraiata) Sintomi associati Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

10. Segnali di «disagio psichico» • Problemi psicosociali sono straordinariamente comuni • Riconoscerli è momento fondamentale della cura (Gordon KE - 2004) • Difficoltà di apprendimento • Conflitti parentali • Reazione a situazione dolorose • Bullismo • Abuso alcol o droghe • Disturbi del sonno • Stanchezza • Rabbia • Ansia da prestazione • Umore depresso • Difficoltà di concentrazione • Sintomi psicosomatici • Disturbi del comportamento • Assenze scolastiche R. Sangermani 2012

11. Sindromi periodiche: possibili precursori o fattori associati • Vomito ciclico • Emicrania addominale • Vertigine parossistica benigna • Torcicollo parossistico Benigno • Cinetopatie “Equivalenti emicranici”

12. Cefalee Pericolose: RED FLAGS • Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente (cefalea atipica) • Peggioramento del quadro clinico in un tempo relativamente breve • Insorgenza recente, improvvisa e violenta • Insorgenza dopo sforzo fisico • Presenza di risvegli notturni secondari alla intensa cefalea • Incremento frequenza Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

13. Cefalee Pericolose: RED FLAGS • Associazione con nausea,vomito a getto, malessere generale e febbre • Cefalea unilaterale o fissa • Esordio precoce (età < 4-5 anni) Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

14. ESAME OBIETTIVO • Esame obiettivo generale • Peso altezza BMI • Pressione arteriosa • FC, TC • Esame dei seni paranasali • Esame della temporo-mandibolare • Esame obiettivo neurologico completo • Alterazioni dello stato di coscienza • Segni di irritazione meningea • Segni di ipertensione endocranica • Alterazione fundus oculi • Segni focali Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Pediatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

15. DIARIO • Numero degli episodi • Intensità ( scala analogica del dolore 0-10) • Durata • Fattori scatenanti o favorenti • Alimenti (evidenziare nesso causale) • Variazioni in eccesso/difetto di sonno • Eventi stressanti /Calo dello stress • Ciclo mestruale • Week end • Attività sessuale • Sintomi associati • Farmaci utilizzati e loro efficacia Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

16. Emicrania Cefalea Tensiva Rari casi di cefalea a grappolo CEFALEE SECONDARIE CEFALEE PRIMARIE Nella pratica ambulatoria specialistica neurologica, le cefalee primarie e, in particolare l’emicrania, rappresentano all’incirca Il 75% delle cefalee (Fenichel, Clinical Pediatric Neurology)

17. Cefalee primarie • Familiarità positiva • Esame clinico e neurologico normale • Fundus Oculi normale Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003

18. Emicrania senz’aura A) almeno 5 attacchichesoddisfinoicriteri B-D B) La cefaleadura 4-72 ore (non trattata o trattatasenzasuccesso) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefaleapresentaalmeno due delleseguenticaratteristiche: 1) localizzazioneunilaterale (nei bambini è piùfrequentementebilaterale) 2) tipopulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravatada o chelimiti le attivitàfisichedi routine D) Allacefaleasiassociaalmenounadelleseguenticondizioni: 1) presenzadi nausea e/o vomito 2) presenzadifotofobia e fonofobia (nel bambino possonoesserededotte) E) Non attribuita ad altracondizione o patologia NB: Se ilpazientesiaddormentadurantel’attacco, la duratavacalcolatafino al risveglio (se la sintomatologiasi è risolta). Il doloreoccipitale è raronel bambino e necessitadicauteladiagnostica.

19. 1.2.1 Emicrania con aura A) almeno 2 attacchichesoddisfinoicriteri B-D B) aura caratterizzatadaalmenounodeiseguenti, in assenzadi deficit motori caratteristiche: 1) sintomivisivicompletamentereversibili , positivi (come lucitremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomisensitivicompletamentereversibilipositivi o negativi 3) disturbi del linguaggiocompletamentereversibili C) Presenzadialmeno due delleseguenti 1) disturbivisiviomonimi e/o sensitiviunilaterali 2) almeno un sintomodell’aurasisviluppagradualmente in almeno 5 minuti 3) ognisintomoduradai 5 ai 60 minuti D) Unacefaleacheiniziadurantel’aura o la segue entro 60 minuti e chesoddisfaicriteri B-D ( iprincipali) per l’emicraniasenz’aura E) Non attribuita ad altracondizione o patologia

20. Cefalea di tipo tensivo episodica A: Almeno due criterichesoddisfinoilcriterio B B: la cefaleadurada 30 minuti a 7 giorni C: almeno due delleseguenticaratteristiche: localizzazionebilaterale qualitàgravativo-costrittiva intensitàlieve o media non è aggravatadall’attivitàfisicadi routine D: entrambe le seguenticaratteristiche: assenzadi nausea e vomito vi puòesserefotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altrapatologia

21. INDAGINI Practice parameters indications for investigations in children with headaches American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002

22. TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO • Mantenere ritmi di vita regolari • Eliminare i fattori scatenanti • Limitare caffeina • Dieta bilanciata • Esercizio fisico • Igiene del sonno • Diminuire l’uso di dispositivi elettronici • Affiancare una terapia psicologica quando necessario Hope et al 2012 Linee guida per la diagnosi e la terapia delle cefalea giovanile consensus 2003

23. TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO Paracetamolo vs ibuproferne stessa efficacia nell’acuto < efficacia a 2 ore • Moderato- severo: • Ibuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza A • Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose) • Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B (considerato se intollerante ai FANS) • Moderato –severo non responsivo ai FANS • Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (>12 anni) Livello di evidenza A • Zolmitriptanspray nasale (>12aa) (10-20 mg)< 40 Kg = 10 mg; > 40 Kg = 20 mg • Si Possono associare sintomatici quali • Metoclopramide 0,15-0,30 mg/die per os • Domperidone (2-4 aa) 60 mg/die per via rettale; (4-6 aa) 90 mg/die;( >6) aa120 mg; adulti 10 mg x3vv/die • Procloperazina, Clorpromazina Hope L O’Brien et al 2012 Papetti et al 2010 Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003

24. PROFILASSI Quando ? • >4 episodi /mese • Le crisi durano più di 4 ore • Intensità delle crisi medio-grave • Non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica • La terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili • PEDMIDAS score >30; grade III or IV Hope L O’Brien et al 2012 Papetti et al 2010 Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003

25. PROFILASSI Papetti et al 2010 Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età evolutiva 2003

26. Iter diagnostico

27. TAKE HOME MESSAGES

28. Compito del Pediatra • Corretto e “saggio” inquadramento della sintomatologia cefalalgica • Indirizzare correttamente l’approccio ed il percorso diagnostico al fine di escludere/intercettare patologie potenzialmente “pericolose”

29. Quando consultare lo specialista? • Quando gli attacchi sono dolorosi e frequenti • Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al mattino • Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i movimenti del capo • Se si accompagna a disturbi visivi • In presenza di segni di allarme per cefalee «pericolose»

30. Grazie