La Nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

1. La Nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

2. Introduction • Nutrition = fonction vitale • 1 patient sur 5 dénutri à l’entrée à l’hôpital • 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale » • Pilier de la prise en charge du patient en réanimation La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

3. Déficit énergétique = 2 patients/3 Complications infectieuses Durée d’hospitalisation Durée ventilation mécanique La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

4. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

5. Sommaire I. Rappels physiologiques; efficience d’une nutrition entérale et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale I.II Inconvénients d’une nutrition parentérale I.III Intérêts d’une NE précoce I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service II. Présentation du nouveau protocole II.I Exemples d’initiation de N.E II.II Comparatif ancien/nouveau protocole II.III Facteurs d’interruption de la NE II.IV Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les pratiques III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P Conclusion La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

6. I. Rappels physiologiques; efficience d’une NE et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale • Maintien trophicité villositaire intestinale • Lutte contre l’atrophie des muqueuses • Lutte contre la translocation bactérienne La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

7. Villosités intestinales normales Détérioration villositaire Translocation bactérienne La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

8. Apport glucidique par voie entérale Libération des incrétines par le TD: GIP + GLP1 actives Diminution glucagon, Diminution de la libération de glucose par le foie Contrôle glucose plus stable Augmentation de l’insuline, augmentation du captage et stockage du glucose dans le muscle et tissu adipeux • Meilleur équilibre glycémique  stimulation sécrétion hormones digestives (Incrétines) → → La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

9. I.II Inconvénients d’une NP MORBIDITE ACCRUE • Complications précoces: • Infectieuses • Hyperglycémie • Troubles ioniques • Complications tardives: • Métaboliques • Hépatobiliaires • Complications mécaniques ( liées à la voie d’abord) • 3 à 5 x + coûteuse qu’une NE La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

10. Début NE sous 48h Diminution mortalité Diminution complications infectieuses Diminution séjour à l’Hôpital I.III Intérêts d’une NE précoce La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

11. I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

12. → Support nutritionnel en Réanimation : • Hypermétabolisme, hypercatabolisme • Besoins azotés augmentés • couverture des besoins : solutions nutritives hypercaloriques et hyperazotées • thérapeutique immunomodulante : • modulation de la réponse inflammatoire: acides gras ω 3 , en particulier EPA et DHA • défense contre le stress oxydant: apport de nutriments antioxydants 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 12

13. Mélanges polymériques (1) → Nutriments peu ou pas dégradés  digestion complète dans le tube digestif. → Conviennent dans la majorité des cas. Sondalis® HP Energy sans fibres: 1500 kcal/litre; 12g N/litre EPA: 820mg/litre DHA: 550mg/litre ω6/ω3 = 2,4 Mégareal® +/- fibres: 1400 kcal/litre; 11g N/litre EPA: 1800mg/litre DHA: 1130mg/litre ω6/ω3 = 2 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 13

14. Mélanges polymériques (2) → Pour le traitement de la diarrhée, deux produits contenant une fibre soluble, la gomme de guar partiellement hydrolysée: GI Control®: Isocalorique Normoprotidique Sondalis® T Energy: Hypercalorique Normoprotidique → Utilisation ponctuelle sur de courtes durées: 4 à 5 jours maximum. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 14

15. Mélanges semi-élémentaires • → Nutriments partiellement hydrolysés  digestion et absorption facilitées. • → Indications: • - insuffisances pancréatiques • - grêles courts • - syndromes de malabsorption • - jéjunostomies basses • Peptamen® AF(= sans Arginine) • Hypercalorique: 1500 kcal/litre • Hyperprotidique: 15g N/litre • Enrichi en acides gras oméga 3: • EPA: 1840mg/litre • DHA: 960 mg/litre • ω6/ω3 = 2 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 15

16. Modulis® Anti Ox Complexe antioxydant destiné à supplémenter la nutrition entérale, contenant: - Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable) - Vitamines et minéraux antioxydants (vitamines C, E, β carotène; Sélénium, Zinc) S’utilise en association avec: - Sondalis® HP Energy - Peptamen® Recommandé chez des patients présentant un stress majeur: - Polytraumatisés - Brûlés 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 16

17. II. Présentation du nouveau protocole (recommandations SFNEP) La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

18. II.I Exemples d’initiation de N.E • ► Mr X, 1m 75, 70kg → initiation optimale • Nutrition entérale par du Megareal. • Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mr X. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

19. Mise en place de la SNG type Drip. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

20. Fixation Drip. Astuce: Fixer avec du sparadrap non tissé extensible type Méfix, après avoir séché la peau du patient. Utiliser un interface type hydro colloïde pour la fixation sur la joue. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

21. Vérification radiologique (Abdomen Sans Préparation) du Drip: • Indispensable avant de débuter une Nutrition Entérale La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

22. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

23. H 0 : La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

24. H+4 : TV= 80 ml 50ml 30ml La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

25. H+8: TV= 30 ml La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

26. H+12: TV=120ml 20ml 50ml 50ml A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

27. ► Mme K, 1m60, 57kg → initiation retardée  digestion difficile • Nutrition par Peptamen AF • Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mme K. La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

28. H0 : La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

29. H+4 : TV= 160 ml 50ml 50ml 50ml 10ml Jeter 10ml, les noter sur feuille de surveillance La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

30. Mise en place de l’Erythromycine® (Antibiotique de la famille des macrolides) Posologie: 2 x 250mg/jour pdt 5 jours Effet stimulant sur les récepteurs de la motilité gastrique Contractions gastriques Accélération de la vidange gastrique Précautions d’administration: - Dilué dans 100ml de NaCl0.9% - IVL > 20min sinon Troubles du rythme La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

31. H+8 : TV= 220ml 50ml 50ml 50ml 70ml 50ml Jeter 70ml, les noter sur feuille de surveillance La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

32. Mise en place du Primperan® • (Antiémétique, antagoniste de la Dopamine) • Posologie: 4x10mg/jour • pdt 5 jours Contractions gastriques antrales Relâche le sphincter pylorique Péristaltisme duodénum + jéjunum Vidange gastrique + Transit intestinal La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

33. H+12:TV= 550ml 50ml 50ml 400ml 50ml H12 550ml=> poursuite ttt+ mise en déclive - Arrêt NE - Mise en déclive de la SNG pendant 4h La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

34. H+16: 6 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

35. H+20: TV= 120ml 50ml 50ml 20ml 6 6 20 A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 35

36. II.II Comparatif ancien/nouveau protocole La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

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40. II.III Facteurs d’interruption de la NE • TV incompatibles (> 500 ml) • Départs du service de courte durée : OHB, TDM, bloc de courte durée (trachéotomie chirurgicale) • Départs longue durée : Blocs Opératoires de longue durée La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

41. II.VI Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les nouvelles pratiques • Réinjection des TV « sale » • Prokinétiques poursuivis de manière aléatoire (recommandation de poursuivre 5 jours) • Heure du changement de la tubulure • DV (= possible selon la SFNEP) • OHB + Examens + Blocs • Post-extubation La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

42. III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P • Obtention des besoins en moins de 72h 6% → 54% • Initiation de la NE dans les 48h 60% → 74% • Absence d’interruptions d’apport entéraux de plus de 6h 36% → 54% La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

43. Conclusion • Voie entérale bénéfique  initiation précoce • E.P.P. → amélioration des pratiques dans notre service → délai d’initiation optimisé → cible nutritionnelle en maxi 72h • Meilleure digestibilité  cible atteinte + rapidement • Charge de travail diminuée pour les soignants • Appropriation rapide de ce protocole dans nos pratiques • Formation du personnel et réévaluation régulière de l’usage de ces recommandations LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS ! La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente