1 / 86

POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM

POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM. Dr. Alper UÇAK İstanbul GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi - 2012 Ocak-. Tanım ve Terminoloji. Geçirilmiş derin ven trombozu sonrası venöz valvüler hasar ve persisten luminal obstrüksiyona bağlı alt ekstremitede geç dönemde gözlenen komplikasyonlara ait.

fayola
Download Presentation

POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM Dr. Alper UÇAK İstanbul GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi - 2012 Ocak-

  2. Tanım ve Terminoloji • Geçirilmiş derin ven trombozu sonrası venöz valvüler hasar ve persisten luminal obstrüksiyonabağlı alt ekstremitede geç dönemde gözlenen komplikasyonlara ait semptomlardır. Bu semptomlar gözönüne alındığında terminolojide, • Post-trombotik sendrom • Venöz staz sendromu • Venöz stres sendromu • Post-filebitik sendrom • Kronik venöz yetersizlik • Venöz stres bozukluğu

  3. VTE İnsidansı Genel popülasyonda yılda 5/10.000 e/k oranları benzer Yaşla dramatik artar. 30-39 yaş arası 2-3/10.000 yıl 70-79 yaş arası 20/10.000 yıl Hastanede tedavi görerek yatanlarda 8 kat artar. Cerrahi müdahale geçirenlerde 20 kat Malignitelerde 5 kat Travma 13 kat risk artar.

  4. DVT sonrası PTS İnsidansı PTS semptomları %29-79 unda görülebilir. Şiddetli klinik bulgular = %4-6 Ülserasyon = %7-23 USA de, Cilt değişiklikleri == 6-7 milyon Ülserasyon == 400.000-500.000 Rekürren VTE de Avusturya çalışması DVT sonrası 3 yıl süre ile takip etmişler. % 43 oranında PTS ye rastlanmış. Şiddetli ülser ve hareket kısıtlılığı yapan PTS %2

  5. Risk faktörleri Yaş: yıllık risk <40 1:10 000 60-69 1:1000 >80 1:100 Obezite3X Varikozvenler Gen/ ort. cer.1.5X Trombofili Malignite7X Bir önc. VTE Rek. %5/yıl Hormon ter. OKS, HRT 3X Progestojen6X Uzunyolcu. Gebelik, puerperium 10X Hospit. 10X Anestezi 2X Immobilite 10X

  6. Proksimal tutulumlu DVT Erkek hasta Yüksek D-dimer seviyeleri (ilk 3 hafta) Rekürren VTE

  7. PATOFİZYOLOJİ VENÖZ TROMBOZ OUTFLOW OBSTÜKSİYONU REKANALİZASYON KOLLATERAL VENÖZ DOLAŞIM VENÖZ VALV HASARI VENÖZ REFLÜ VENÖZ HİPERTANSİYON KAPİLLER KAÇAK ÖDEM HİPERPİGMENTASYON LİPODERMATOSKLEROZİS ÜLSERASYON TELENJİEKTAZİ VENÖZ EKTAZİ

  8. POST-TROMBOTİK VALV REFLÜ (%65) A:Afonksiyone Valv B:Perfore Valv C:Kalınlaşmış Valv D:Yapışmış Valv E:İmmobil Valv PATOFİZYOLOJİ

  9. Posttrombotik Yetmezlik ve ObstrüktifPatofizyoloji • Rezidü venöz obstrüksiyon • Azalmış venöz kapasitans • Kollateral venöz dolaşım, • Aksiyel Transfomasyon, (Kompanzatuar genişleme) VENÖZ YETMEZLİK

  10. AKSİYEL TRANFORMASYON Yüzeyel Femoral Ven akımı bloke Obstrüksiyon Derin Femoral Ven Dilatasyona uğrar (Kompanzatuar Genişleme) Dilatasyon

  11. Fizyopatoloji-Trombüs • Ven duvarı ve plazmadaki fibrinolitik aktivite  6-7 gün lizis • %25, trombüs retrograd büyür ve klinik ağırlaşır • Küçük, ve dar tabanlı trombüs ise genellikle tam trombolizis olur • %50, trombüs lokalize olarak kalır • Ven duvarına tutunan geniş tabanlı trombüsden dolayı • inflam. Reaksiyon fibroblastik aktv. fibröz dokuya dönüşüm olur. • Bu dönüşüm 1 hafta – 60 gün sürer. Fibrozisle birlikte rekanalizasyon meydana gelir. Bu dönemde kapaklar çok önemlidir.

  12. PTS’nin belirleyicileri DVT nun yaygınlığı Rekanalizasyon oranı (fibrosis) Venözvalve fonksiyon bozukluğu Rekürren DVT

  13. Hasta üzerindeki etkileri Maliyet Psikososyal kısıtlanma Fiziksel kısıtlanma

  14. Epidemiyoloji A.B.D.’de 25.000.000 KVY 2.500.000 semptomatik 500.000 aktif ülser İngiltere ve Galler’de yılda yaklaşık 500.000 saat KVY nedeniyle iş kaybı olmakta Circulation 2000

  15. Epidemiyoloji Venöz ülser tedavisi için yıllık harcamalar İngiltere 400-600 milyon GBP A.B.D. 1-3 milyar USD Almanya 400 milyon DM İsveç 300 milyon SEK Circulation 2000

  16. YAŞAM KALİTESİ

  17. KLİNİK Ağırlık hissi Ödem Ağrı Peri-malleolar telenjektazi Şişlik Venöz ektazi Kaşınma Hiperpigmentasyon Kıramplar Kızarıklık Parestezi Siyanotik görünüm Yanma Lipodermatoskleroz İyileşmiş ülser Açık ülser Bacak Semptomları Bulgular

  18. SKALALAR PTS

  19. VİLLALTA SKALASI

  20. Sınıflama (CEAP) Klinik sınıflandırma (C0-6) C0: Venöz hastalık yok C1: Telenjektazi veya retiküler ven C2: Variköz venler C3: Ödem C4: Deri değişiklikleri C5: İyileşmiş ülser C6: Aktif ülser Etyolojik sınıflandırma, Ec: Konjenital Ep: Primer Es: Sekonder CEAP sınıflaması C Klinik C0-6 E Etyolojik: (Ec, Ep, Es) A Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin P Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi

  21. Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru

  22. Lokalizayon İliakvenler Femoralvenler Poplitea ve distali

  23. Baldır VenlerininTrombozu En sık görülen lokalizayon Tanıda en sık atlanan lokalizasyon Baldır ve poplitealvenlerde lokalize trombüs Ödem minimal veya yok Venöz basınç normaldir Homans belirtisi +/- olabilir

  24. Femoralventrombozu Baldır ven trombozu ile sık birliktelik gösterir Venöz basınç normalin 2-3 katı artmıştır Baldır ve bilekte çap artışı Baldır bölgesinde hassasiyet Homans belirtisi +/-

  25. İliofemoralventrombozu Klinik ağırdır Popliteal ve baldır venleri genelde normaldir Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi ile meydana gelmez Sol alt ekstremitede daha sık görülür Sol iliak venin sağ iliak arteri çaprazlaması Tüm bacakta ödem ve renk değişikliği Phlegmasia cerulea dolens

  26. TANI Dupleks USG Venografi Air pletismografi Ambulatuar venöz basınç ölçümleri Outflow obstruksiyon ölçümleri

  27. VENOUS DUPLEX İMAGİNG: Veninekojenik yapısı Venin basınca dayanabilirliği, akım dinamiği değerlendirilir Femoro-popliteal DVT da çok hasastır Diğer noninvaziv testlere göre pahalıdır

  28. ASENDAN VENOGRAFİ Aksiyel kanalların açıklığı Perforatör yetmezlik Önceki derin venöztrombozun varlığı Postflebitik değişiklikler Obstrüksiyon bölgeleri Anormal kollateral damarların varlığı

  29. DESENDAN VENOGRAFİ Reflünün varlığı ve derecesi Primer mi yoksa post-trombotik mi? Valv anatomisi

  30. PİLETİSMOGRAFİ Daha ziyade KVY tanısında kullanılır Semptomatik hasta takibi, posttrombotik hasta takibi, kollateral gelişiminin saptanması için kullanılabilir Baldır venleri, profundafemoris, internaliliakven için hassas değildir

  31. Tedavi PTS nin önlenmesi Trombolitik tedavi Mekanik tedaviler Elevasyon Basınçlı çoraplar İntermitten pnömotik kompresyon Medikal tedavi Cerrahi tedavi Endovasküler Stentleme

  32. PTS nin önlenmesi ve Tedavisinde stratejiler Önleme Yüksek riskli hastalarda trombofilaksi ile DVTyi önleme Rekürren DVT yi önleme DVT sonrası 2 yıl süre ile Diz seviyesine kadar 30-40 mmhg basınçlı çorap kullanımı Trombolitik tedavi (erken dönemde) Tedavi Çorap tedavisi, PTS semp.larını düzeltir, ödemi azaltır. Aralıklı pnomotik kompresyon tedavisi şiddetli semptomatik PTS de etkilidir. Venoaktif ajanlar Venöz ülser tedavisinde kompresyon tedavisi, cilt bakımı ve topikal pansumanlar kullanılır.

  33. Trombolitik tedavi • Kateter eşliğinde trombolitik tedavi kriterleri; • İliofemoral veya proksimalde ve yaygın DVT (Phlegmasia caerulea dolens) • Semptomların başlangıç süresi <14 gün • Kanser hastaları için yaşam beklenti süresi >1 yıl • Düşük kanama riski olan hastalarda düşünülebilir. • Trombolitik tedavide pıhtı lizis oranı • .

  34. Trombolitik tedavi • Kontrendikasyonları: • SVO öyküsü • Aktif kanama (Yakın zamanda GİS kanaması, İntrakranial kanama, Cerrahi travma) • Son 1 yıl içinde geçirilmiş Beyin cerrahi op. • Gebelik • Koagülopati (trombositopeni) • Urokinase- 1998 yılına kadar sık kullanıldı. • Alteplase - 1-1.5 mg/h, 12-24 saatte, ürokinaz ile • Benzer başarı ve komplikasyonun yanında daha kısa süreli uygulama ve daha ucuz maliyet • Reteplase – 1 ü/h, 18-36 saatte,

  35. Trombolitik tedavi sonuçları Heparin + Warfarin : %12 KDT : %72 KDT ile hastaların 1/3 ünde komplet trombolizis sağlanabiliyor. KDT : %53-75 KDT + STENT : %54-89 Mewissen ve ark. yayınladıkları 473 hastalık seride; %11 major kanama %16 minör kanama 6 hastada PTE (%1.2) 1 hastada mortalite (%0.2) Pıhtı lizisi (6 aylık açıklık oranı) 1 Yıl Açıklık Oranı

  36. Trombolitik tedavi Çok delikli kateter ile popliteal venden

  37. Medikal tedavi • Flavonoidler (Benzopironlar) • Okserutin (Venoruton) • Diosmin (Daflon) • Escin (At kestanesi derivesi) • Kalsiyum Dobesilat (Doxium) • Yara bakımı ve Lokal pansumanlar

  38. Kompresyon çorapları *The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia Postthrombotic Syndrome (Venous Stress Disorder) An In-Depth Guide for Patients and Health Care Providers -awareness • preventıon • treatment • support • DVT’li hastalarda diz altı kompresyon çorabı kullanımının PTS gelişim riskini yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. * • Ekstremiteye uygun ölçülerde olmalı. • Ayak bileği 35 mmHg, • Orta kalf 25 mmHg, • Diz üstü 18 mmHg olan yani class 2 varis çorabı

  39. Kompresyon çorapları ne zaman kullanılmaya başlanmalı? DVT tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede kompresyon çorabı kullanmaya başlamak; rekanalizasyon süresini kısaltmaktadır.

  40. Basınçlı çoraplar

  41. PTS’den korunmada diz altı mı, yoksa diz üstü çoraplar mı daha etkili? Diz üstü çorapların, diz altı çoraplarına göre PTS gelişimini önlemede; anlamlı bir üstünlüğü bulunamamıştır.

  42. PTS nin önlenmesi

  43. POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROMUN CERRAHİ TEDAVİSİ

  44. PTS’de Cerrahi Tedavi Seçenekleri Cerrahi trombektomi Valvuloplasti Venöz kapak transplantasyonu ve transpozisyonu Crossfemoralvenöz bypass Safenopopliteal bypass Prostetikcrosspubikvenöz bypass Endoflebektomi AV fistül oluşturulması

  45. Cerrahi tedavi endikasyonları Koruyucu tedavinin etkisiz kaldığı ya da hasta toleransının olmadığı durumlar Selülit, ülser enfeksiyonu veya rekürren tromboz Ekstremite elevasyonunun yapılamadığı, artrit, ileri düzeyde zayıflık ve diğer komorbit faktörlerden dolayı ekstremite kompresyonunun uygulanamadığı hastalar Genç ve çalışan hasta grubu için cerrahi önerilir.

  46. 1. Cerrahi trombektomi Venotomi ve fogartykateter kullanılarak uygulanır. Günümüzde ekstremite kaybı açısından tehdit oluşturan durumlarda kullanılmaktadır Kan kaybı nedeniyle oluşabilecek morbidite riski ve klinik sonuçlarının yetersiz olması nedeniyle akut DVT’nin tedavisinde tarihi öneme sahiptir. Güncel trombektomi teknikleri ile 2000 li yıllarda uygun vakalarda yeniden uygulanan yöntemlerden biri haline gelmiştir. • Meissner AJ, Huszcza S. Surgical strategy for management of deep venous thrombosis of the lower extremities. World j surg. 1996,20(9);1149-1155.

  47. Cerrahi trombektomi • Komplikasyonları; • pulmonertromboemboli, • retromboz, • postoperatif kanama (hematom basısına bağlı reoklüzyon veya enfeksiyon), • venperforasyonu • av fistül • Juhan C, Alimi Y, Di Mauro P, Hartung O. Surgical venous thrombectomy. Cardiovasc surg. 1999,7(6):586-590. • Haimovici’svascular surgery, chapter 94, sf 1222-1225

  48. İliofemoral Cerrahi trombektomi

  49. Femoropopliteal Cerrahi trombektomi

  50. Cerrahi trombektomi Eski vs Yeni teknik

More Related