1 / 46

PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM

PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM. Dr.Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı. GLOMERÜL. NEFRON. FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİ. PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜ PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ. SIZE-SELECTIVITY (büyüklük). CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük).

kael
Download Presentation

PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PROTEİNÜRİ VENEFROTİK SENDROM Dr.Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı

  2. GLOMERÜL NEFRON

  3. FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİ • PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜ • PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ

  4. SIZE-SELECTIVITY (büyüklük) CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük) • Endotelyal hücrelerde • sialoglikoproteinler • GBM da • heparan sülfat proteoglikanlar • negatif yük Endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375-400 Å) GBM’daki porlar (40-45 Å) NŞ da negatif yüklü proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları arasındaki slit diyafram 150.000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller 60.000-150.000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller

  5. Proteinüri SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE ≤150 mg/gün Fonksiyonel proteinüri (Transient – geçici proteinüri) • Ateş • Egzersiz • Konjestif kalp yetmezliği • Albümin infüzyonu • Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ OLARAK ARTTIĞI DURUMLAR (genellikle <1 g/gün)

  6. ULTRAFİLTRATTAKİ PROTEİNLERİN RESEPTÖR ARACILI ENDOSİTOZU Protein Protein M: Megalin C: Cubilin RAP: Receptor-Associated Protein RME: Receptor-Mediated Endocytosis LyH: Lizozomal Hidroliz aa: Aminoasit

  7. Proteinürinin Normalleri • Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤150 mg/gün • 20-30 mg albumin • 10-20 mg düşük molekül ağırlıklı proteinler • 40-60 mg Tamm-Horsfall proteini ve diğerleri • Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri) • diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk değerlendirilmesinde-hipertansiflerde • 30-300 mg/gün • albumin/kreatinin = 0.03-0.3 • Overtproteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri) • Albumin atılımının >300 mg/gün

  8. Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (1)(PersistanProteinüriler) • İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri olması • Ortostatikproteinüri: (<1-2 g/gün) • (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2-5+) • Glomerülerproteinüri • Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri • Taşma proteinürisi • Post-renalproteinüri • İdrarda hem albumin hem de total proteinin ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir • İdrarda [albumin] / [protein] > 0.4 ise ağırlıklı olarak glomerülerproteinüri

  9. Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (2) • Glomerüler proteinüri: Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur (Miktar değişken, genellikle nefrotik) • Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar • Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve egzersizle indüklenen proteinüri (1-2 gr/gün ü geçmez) • Tübüler proteinüri: İdrara geçen düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (hafif zincir, RBP, B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalık nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3gr/gün) • Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir) • Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz) • Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün)

  10. Proteinüri Tayin Yöntemleri (1) • SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER • Standart idrar tetkik çubukları: • Albumini veya proteini saptamaya yönelikler • Non-albumin proteinlere insensitif • Negatif • Eser- 15-30 mg/dl • 1+ —30 -100 mg/dL • 2+ —100 -300 mg/dL(proteinüri >500 mg/gün) • 3+ —300 -1000 mg/dL • 4+ — >1000 mg/dL Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (p>8), ağır hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda görülebilir

  11. Proteinüri Tayin Yöntemleri (2) • SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER • Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm proteinleri saptar ve duyarlılığı 5-10 mg/dl’dir • İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri akla gelmeli • 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve bulanıklık derecelendirilir • 0-----bulanıklık yok • Eser-hafif bulanıklık (1-10 mg/dl) • 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15-30 mg/dl) • 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma (40-100 mg/dl) • 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma (150-300 mg/dl) • 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl)

  12. Proteinüri Tayin Yöntemleri (3) • Kantitatif Yöntemler • 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle: • Altın standart yöntemdir • Zahmetlidir • <50 yaş altı kadında 24 sakreatinin atılımı 15-20 mg/kg, erkekte 20-25 mg/kg • >50-90 yaş arasında günlük kreatinin atılımı %50 daha az • Protein / Kreatinin • Albumin / Kreatinin

  13. Proteinüri: Yaklaşım (1) • Anamnez - Fizik İnceleme • DM, malignite, sistemik hastalıklar, otoimmun hastalıklar, önceki böbrek hastalığı, ilaç kullanımı, infeksiyonlar….. • Laboratuvar İncelemeleri: • İdrar sedimenti, dismorfik eritrositler, sellüler silendirler, lökositüri, lipidüri • Serum kreatinin, GFH tahmini Bu değerlendirme sonucunda aşikar bir etiyoloji saptanmamış izole proteinürili hastalar transient (geçici) proteinüri ve ortostatik proteinüri açısından değerlendirilmelidir

  14. Proteinüri: Yaklaşım (2) • Persistan proteinüri (>500 mg/gün) ve / veya yüksek albuminüri saptanan hastalar ileri değerlendirme, tanı yöntemleri (böbrek biyopsisi vs) ve tedavi planı açısından nefroloğa yönlendirilmelidir Genel Yaklaşım: • İzole persistan proteinüri 1 gr/gün’ ün altında ise böbrek biyopsisi önerilmez • 1-2 gr/gün persistan proteinürinin değerlendirilmesinde biyopsi kararında sistemik ve laboratuvar değerlendirme sonuçları önemlidir • >3gr/gün persistan proteinüri durumlarında kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi genellikle önerilir

  15. Glomerüler Hastalıklar • Asemptomatik İdrar Bulguları • 150 mg-3 gr/gün proteinüri • Mikroskopik hematüri • Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit • Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi • Proteinüri (sıklıkla<3gr/gün) • Eritrosit silendirleri, hematüri • Diğer sistemik vaskülit bulguları Makroskopik Hematüri • Nefritik Sendrom • Oligüri • Eritrosit silendirleri, hematüri • Ödem • Hipertansiyon • Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi • Kronik Glomerülonefrit • Hipertansiyon • Böbrek yetersizliği • Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün) • Küçük böbrek boyutları Nefrotik Sendrom Proteinüri (>3.5 gr/gün) - Hipoalbuminemi(<3.5 g/dl) Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri

  16. NEFROTİK SENDROM:TANIM • Karakteristik Pentad • Proteinüri (>3.5 gr/gün) • Hipoalbuminemi(<3.5 gr/dl) • Ödem • Hiperkolesterolemi • Lipidüri • >3.5 gr/gün proteinürisi olan her hastada sendromun tüm bulguları gözlenmeyebilir • Ağır proteinüriyealbumin sentez yanıtındaki bireysel farlılıklar bunda etkili olabilir

  17. NEFROTİK SENDROM:ETİYOLOJİ PRİMER SEKONDER

  18. İNFEKSİYONLAR Bakteriyel Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra Viral Hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV Helmintik Şistosomiazis, filariazis, ekinokok Protozoal Malarya, toksoplazmozis MALİGNİTELER Soliter Akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas Lenfoproliferatif Lösemi, lenfoma, multiplmyelom Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

  19. SİSTEMİK HASTALIKLAR DiabetesMellitus Amiloidozis SLE Vaskülitler Kriyoglobülinemi Dermatomiyozit Sarkoidoz Miksödem HEREDİTER HASTALIKLAR Alport sendromu Fabry hastalığı Nail-patella sendromu Orak hücreli anemi Konjenitalnefrotik sendrom 1-antitripsin eksikliği Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

  20. İLAÇLAR Penisilamin, probenesid, pamidronat Parametadion, trimetadion Kaptopril, NSAİ ilaçlar Organik altın, eroin Bizmut, civa ALLERJENLER Yılan ve böcek sokması Polenler Aşı ve serumlar DİĞER Gebelik Akselere hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Konstrüktifperikardit Vezikoüreteralreflü Kr. transplantrejeksiyonu Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

  21. NEFROTİK SENDROMKLİNİK: ÖDEM • Yaygındır • Anazarka tarzında olabilir • Kolay godet bırakır

  22. Hipoalbuminemi • Tırnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantları) hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur. • Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2 metabolik sonucuyla da - hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi- ilişkilidir.

  23. Nefrotik Sendrom: Laboratuvar • Serum kreatinin ve GFH • T. Protein  • Albümin  • T. Kolesterol  • Trigliserid • VLDL-kolesterol  • LDL-kolestrol • HDL-kolesterol N, ,  • sT3, sT4 N • TSH N Protein Elektroforezi • Albümin  • Alfa1 globülin , N • Alfa2 globülin  • Beta globülin , N • Gamma globülin  • İmmun belirteçler: • ANA, ANCA, Ig’ler, komplemenlar…. • İdrar incelemesi:

  24. Nefrotik Sendromlu Hasta: Yaklaşım • Etiyolojinin saptanması • Histopatolojik lezyonun belirlenmesi • Komplikasyonların araştırılması • Prognozun değerlendirilmesi • Tedavi • Konservatif tedavi • Hastalığa spesifik tedavi

  25. Primer Nefrotik Sendromlar: Histopatolojik Sınıflama • Minimal değişiklik hastalığı • Fokalsegmentalglomerüloskleroz • Membranöznefropati • Membranoproliferatifglomerülonefrit • Mezangialproliferatifglomerülonefrit • IgAnefropatisi

  26. Minimal Değişiklik Hastalığı: MDH (Nil Hastalığı-Lipoid Nefroz) • Çocuklarda sık • 10 yaş  % 90 • 10 yaş  % 50 • Erişkin % 15-20 • Erkeklerde sık • Ani başlangıçlı NS • Öncesinde ÜSYE sık • Atopiklerde sık • ABY eşlik edebilir • Hematüri % 10-30 • Hipertansiyon nadir • Selektifproteinüri • Tromboz riski yüksek • IgA ve IgE düzeyleri yüksek olabilir • Komplemanlar normal

  27. MDH HİSTOPATOLOJİ Nil hastalığı ya da minimal değişiklik hastalığı olarak adlandırılmasının nedeni: IM: Normal veya minimal değişiklikler IF: İmmün depolanma yok veya minimal EM: Epitelyal hücrelerin ayaksı çıkıntılarında füzyon • Primer (İdiyopatik) SEKONDER NEDENLER • Hodgkin hastalığı • Lösemi • NSAI ilaçlar, altın • Lityum, interferon • Viral ve parazitikinf. • Allerjik olaylar • Maligniteler

  28. MDH PROGNOZ PATOGENEZ T hücre disfonksiyonu B hücre disfonksiyonu İYİ Glomerülerpermeabilite Faktörü??? IL-13?

  29. Fokal Segmental Glomerüloskleroz: FSGS • Genç erişkinlerde sık • % 15-25 • % 60-75 nefrotik sendrom • % 30 non-nefrotikproteinüri • Hipertansiyon % 45-65 • GFH azalması % 25-50 • Hematüri % 30-50 • Ailesel formlarının tedaviye yanıtı kötüdür • Nonselektifproteinüri • Komplemanlar normal • CIC (% 10-30) • Tübüler bozukluklar • Piyüri • Lenfositüri • Glikozüri • Aminoasidüri • Fosfatüri

  30. FSGS • Primer (idiyopatik) FSGS: • Sıklıkla nefrotik sendrom+ • HİSTOPATOLOJİ IM: Glomerüllerin %50’sinden azında segmental skleroz IF: Yok ya da az miktarda düzensiz IgM ve C3 EM: Ayaksı çıkıntılarda düzleşme • Histolojik varyantlar: • Klasik FSGS • Kollapsla seyreden varyant • Tip varyantı • Perihiler varyant • Sellüler varyant • Sekonder FSGS: • Sıklıkla non-nefrotik proteinüri+ • AIDS (HIVAN) • Eroin alışkanlığı • NSAI ilaçlar, IFN, • siklosporin, pamidronat • Morbid obezite • Orak hücreli anemi • Veziko-üreteral reflü • Renal hipoplazi

  31. FSGS PATOGENEZ PROGNOZ Dolaşan faktör: Solubleurokinazplasminogen activator protein (suPAR): Erişkin hastaların 2/3’ünde+ 10 yıllık renal sağkalım % 25-50 Spontan remisyon seyrek Sitokinler (TGF-β) Tedaviye yanıt kötü Hemodinamik faktörler Progressif seyir Ailesel eğilim (HLA) Genetik faktörler Transplantasyondan sonra nüks sık (%20-30)

  32. Membranöz Nefropati: MN • Erişkinlerde sık • %75 primer (idiopatik) • Pik insidans 40-50 yaş • % 25 • % 80-90 nefrotik sendromla seyreder • % 10-20 non-nefrotik proteinüri + • Hipertansiyon %30 • GFH normal veya hafif azalmış (%30) • Trombotik olaylar sık • Şiddetli proteinüri • % 10-20 selektif • Mikroskobik hematüri % 50 • Makroskopikhematüri nadir • Kompleman düzeyi normal

  33. MN Primer (İdiyopatik) MN: • Hastaların çoğunda podositlerde bulunan fosfolipaz A2 reseptörüne karşı antikor (PLA2R) saptanır Sekonder MN: • Maligniteler • Otoimmun hastalılklar (SLE..) • Hepatit B ve C • Altın, D-penisilamin, kaptopril, NSAİ ilaçlar • Tiroidit HİSTOPATOLOJİ IM: GBM’ da diffüz kalınlaşma IF: GBM boyunca granüler tarzda Ig G ve C3 birikimi EM: • GBM’ nin dış tarafında subepitelial elektron dense depozit birikimi • Ayaksı çıkıntılarda düzleşme • Depozitler arasından GBM’ nin ekspansiyonu (spike) • GBM ile çevrelenmiş immun depozitler

  34. MN PATOGENEZ PROGNOZ 10 yıllık renal sağkalım % 65-75 İmmün kompleks hastalığı HLA-DR3, DR2 PLA2R Ab pozitifliği

  35. Membranoproliferatif GN: MPGN • Hipokomplemantemi • C3 ve /veya C4 (%75-80) • Persistan düşüklük • C4 nefritik faktör • C3 nefritik faktör • Tip I: C3 ve C4 düşük, C4 nefritik faktör+ • Tip II (Dense deposithst.): C3 düşük ve C4 normal, C3 nefritik faktör+ • Tip III • Çocuk ve genç erişkinde sık • % 10-15 • % 50 nefrotik sendrom • % 25 asemptomatik idrar anormalliği • % 25 akut GN • Proteinürinon-selektif • Hipertansiyon+ • Hematüri tipik • GFH azalması % 50

  36. MPGN ETİYOLOJİK SINIFLAMA: • İmmunkompleksmediated MPGN: • Hepatit C ve B, endokardit, fungalinfeksiyonlar, şistozoma, ekinokok.. • Otoimmun hastalıklar • (SLE, Sjögren ve RA) • Monoklonalgammopatiler • Maligniteler • Komplemanmediated MPGN: • Dense depozit hast. (DDD) • C3 GN HİSTOPATOLOJİ: IM: • Mezangialhipersellülarite • Endokapillerproliferasyon • Glomerülerkapiller duvarlarda çift kontur görünümü • GBM da kalınlaşma (immunkompleksler ya da kompleman faktörlerinin birikimi) IF/EM: • Dense depozitler ve/veya C3 birikimi

  37. MPGN PROGNOZ PATOGENEZ Tip I Kompleks 10 yıllık renal sürvi % 60-70 Nefrotik % 40 Non-nefrotik % 80-90 Tip II DAHA KÖTÜ

  38. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları • Negatif nitrojen dengesi: Ağır proteinüri, diyette aşırı protein kısıtlaması ve defektif albumin sentezi vücutta negatif nitrojen dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli derecede kayıplar olur, ödem bu kaybı gizleyebilir. • Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm • Hiperlipidemi ve lipidüri • Diğer metabolik etkiler • İnfeksiyonlar • Böbrek fonksiyonlarında akut veya kronik değişiklikler

  39. Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hiperkoagülabilite

  40. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları • Hiperlipidemi ve lipidüri • Ani gelişen ksantelesma gözlenebilir. • Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir. • Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yıl içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve üremi gibi) eklenebilir. • Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur.

  41. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları: Hiperlipidemi KSANTELESMA

  42. Nefrotik Sendromda Lipid Anormallikleri-Hiperlipidemi

  43. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları • Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler • ABY nedenleri • Volum kaybına bağlı prerenal ABY, ATN • Sepsise bağlı ATN • İntrarenal ödem • Akut bilateral renal ven trombozu • İlaç toksisitesi • Primer hastalığın kresentik glomerülonefrit gibi bir hastalığa transforme olması • NSAİ ilaçlar veya ACEinhibitörleri / AII antagonistlernin hemodinamik etkileri

  44. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları • Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler • KBY gelişimi • Primer hastalığa bağlı glomerüler hasarın şiddeti • Proteinürini etkisi

  45. NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ • SEKONDER NEFROTİK SENDROM: • Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç vb.) tedavisi hedeflenmelidir • PRİMER NEFROTİK SENDROM: • Konservatif tedavi ve genel önlemler • Hastalığa spesifik tedavi

More Related