L’écoute auprès de la personne âgée

1. L’écoute auprès de la personne âgée Dr Cyril Hazif-Thomas CH Bohars, CHU Brest

2. Le soin au risque de l’écoute: une fonction anti-stress? • Soigner: pas slt un acte technique • Le soin comme rencontre de la fiabilité et de la dépendance • Un contexte particulier: la « psychoporose»? • « Le vieillard se fera à l'idée que c'est arrivé (la dépendance, la régression, l'hospitalisation... etc.), et pourra, en en parlant, l'incorporer dans son psychisme (accès au dossier "entretien infirmier"). Il faut un cadre pour qu'il ne se sente pas soumis à la volonté de l'autre. Il est trop fragile pour prendre le risque d'une relation dans laquelle se joue la rivalité. […] • Le vieux a besoin d'être garanti, d'éprouver la solidité du cadre, du soignant, de se prouver qu'il est vivant pour pouvoir accepter de se risquer au soin. » • http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/adulte/pathologie/demence.htm

3. Attention à l’amalgame « la vieillesse correspond au stade ou tout (ou presque tout) est déjà arrivé, où plus rien n’étonne et n’émerveille, où le temps est vide parce qu’il se déroule dans un monde aux activités réduites, monotones et sans grand intérêt » (Syllamy, 1983). L’ECOUTE BIENTRAITANTE NECESSITE LA REMISE EN CAUSE DES STEREOTYPES AGEISTES Attention aussi à l’exclusion de l’écoute et de la parole au bénéfice d’une « démarche plaquée » - attention à l’interrogatoire standardisé avec des algorythmes de Q selon des arbres de décisions - image de l’administration qui n’existe que par répondeur…

4. « Je porte dans un corps vivant les ruines de l’espérance » • Paul Eluard

5. L’écoute en période de media vita • Nous sommes dans la mort au milieu de la vie, qui saura nous consoler? • Caractère passif-agressif et vécu subjectif du soin chez le sujet âgé • Le corps: une parole en mouvement • Quelle relation au corps? • Les 4 piliers de l’humanitude et leur finalité : l’écoute

6. Être soignant : s'occuper de l'humanitude Harmonie dans le soin, toucher tendresse : Regard Parole Toucher Cullen and Barlow 'Kiss, cuddle, squeeze': the experiences and meaning of touch among parents of children... J Child Health Care.2002; 6: 171-181 Yves Gineste, Rosette Marescotti L'Amour mouché  Félicien Rops

7. La chute est un langage du corps • La problématique psychique est omniprésente: vécu d’abandon, « chute appel », tb de personnalité sous-jacent (dépendant, hystérophobique..), souffrance réactionnelle à un isolement, traduction d’un mal-être: la chute « très-pas ». • La personne âgée peut par ex. cesser de chuter après transfert d’une USLD vers un Cantou… • Ou retomber à l’annonce de sa sortie du service lorsqu’ il est question de repartir dans ses pénates! NÉCESSITÉ D’ UNE ÉVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE

8. Antalgiques chez les jeunes Antalgiques chez les sujets âgés Le corps, la douleur, et la compréhension de l’environnement: spécifique de l’âgé? Mais complexité du problème…

9. DSM: caractère chronique des plaintes Le corps et l’hypocondrie: un malade imaginaire? « L’appropriation du corps n’a rien d’immédiat et repose sur un contrat » A.Tatossian

10. Climat dépressif fréquent chez les aînés Histoire de vie : deuil et histoire des ruptures Vieillissement cérébral : amines cérébrales Élaboration des pertes: réinvestissement narcissique et autonomie psychologique Maladies chroniques invalidantes, fatigantes, douloureuses Médicaments dépressogènes et iatrogénie Réduction du périmètre d’autonomie Vécu de perte de maîtrise, d’inutilité d’être; mésestime de soi

11. Augmentation par 2 du risque de Mdie d’Alzheimer RS Wilson et al, Arch Gen Psychiatry, 2007, 64 (2), 234-40. Crainte d’être rejetée Eloignement des enfants SOLITUDE Fait de ne pouvoir compter sur qqn en cas de besoin Incapacité de pouvoir sortir de chez soi pour raisons de santé Faible niveau de ressources

12. Quoi faire, que dire?…. • Eviter de culpabiliser les familles, promouvoir les actions de solidarité intergénérationnelle, les programmes de bientraitance (CNSA, HAS…) , de lutte contre l’agisme… • La régressiondémarre si la qualification relationnelle n'est plus possible. • Y. Pélicier: « l’un des appuis les plus assurés de la mémoire quotidienne est la rencontre avec autrui, la parole échangée, l’émotion exprimée »

13. On ne se nourrit pas que de pain, mais aussi de relations épanouissantes. Encore faut-il qu’elles existent. Respect et satisfaction de la hiérarchie des besoins Les réactions aux frustrations naissent de la non satisfaction de besoins L’espérance, le plaisir, la joie, l’actualisation de soi, ne s’éteignent pas avec l’âge…

14. Qu'est-ce que signifie "apprivoiser" ? C'est alors qu'apparut le renard: - Viens jouer avec moi, lui proposa le petit prince. Je suis tellement triste... - Je ne puis pas jouer avec toi, dit le renard. Je ne suis pas apprivoisé. - Ah! pardon, fit le petit prince. Mais, après réflexion, il ajouta: - Qu'est-ce que signifie "apprivoiser" ?  - C'est une chose trop oubliée, dit le renard. Ça signifie "créer des liens..." - Créer des liens ? - Bien sûr, dit le renard. Tu n'es encore pour moi qu'un petit garçon tout semblable à cent mille petits garçons. Et je n'ai pas besoin de toi. Et tu n'as pas besoin de moi non plus. Je ne suis pour toi qu'un renard semblable à cent mille renards. Mais, si tu m'apprivoises, nous aurons besoin l'un de l'autre. Tu seras pour moi unique au monde. Je serai pour toi unique au monde...

15. LA DEMARCHE DE BIENTRAITANCE - le mode de fonctionnement interne du groupe de travail contribue aussi à la charge de travail objective et subjective de chacun de ses membres (cfr la dynamique des groupes restreints, le burn-out). « il y a des jours où je me dis, aujourd’hui je ne laverais pas le dos pour asseoir deux minutes et papoter…. Je suis persuadée que la personne serait encore mieux… on en a déjà discuté avec la directrice, je crois qu’elle serait pas contre mais c’est le reste du personnel qui n’admettrait pas… on ne se sent pas libre » « entre nous on se dit des choses,… et encore ! Il existe des clans… tout le monde ne sait pas tout. Un jour, j’ai appris des choses qui ne me plaisaient pas, c’était un manque de respect… alors, j’ai osé en parler mais c’est pas facile. La direction a été super avec nous, on a fait une réunion et on a mis les choses à plat. Mais, ça a été vraiment mal interprété…. Après, c’était dur, mais je crois que ça va mieux, que certaines ont compris ». LA BIENTRAITANCE EXIGE UNE ATTENTION ACCRUE AU FONCTIONNEMENT INTERNE DES GROUPES DE TRAVAIL ET AUX EVENEMENTS CONJONCTURELS SUSCEPTIBLES DE L’INFLUENCER

16. Finalités d’une écoute approfondie Prévenir le « malignant social psychology » (Kitwood) Éviter le vécu de rejet social Éviter le désengagement de la personne âgée et les comportements régressifs Favoriser le bien-être de la personne âgée Développer les outils d’observation et de développement de ce bien-être Mettre en place la démarche qualité, pour la personne et pour tous ceux qui s’en occupent (les aidants familiaux)

17. Le contexte social psychologiquement délétèreMalignant Social Psychology • Tricherie et mensonges :”Je reviens” • Mise en échec • Infantilisation • Intimidation • Désignation et étiquetage: “Elle est démente” • Rejet et mise à l’écart • Invalidation • Objétisation • Indifférence • Contrainte et rythme impossible • Refus et cachotteries • Accusation • Moquerie, dépréciation • Brimades et interruption de parole, d’activité non négociée Sabat SR, Napolitano L, Fath H. Barriers to the construction of a valued social identity: a case study of Alzheimer's disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2004;19(3):177-85

18. La communication ne va pas de soi !!! patience empathie Chaleur humaine gentillesse Le parcours du combattant pour l’entourage de la personne âgée présentant des troubles cognitifs

19. La ponctualité, pas plus! Le contre-transfert, le retard et la personnalité du thérapeute…

20. Psychothérapie et maladie d’Alzheimer • Le 1er point d’appui est l’attribution de sens et le respect de la dignité: « Car ce qui reste d’humain chez le dément a non slt besoin de nous, mais aussi besoin de trouver un sens » (GLG) • Plaisir du savoir affectif et d’un échange plus authentique; désintérêt du dément face à l’ordre « conformiste », là où l’hystérie « glissera » dans la conversion? • Principe de plaisir (et de constance) et désir d’oubli; ressemblance avec la belle indifférence de l’hystérique?

21. Les techniques d'entretien avec les Malades d'Alzheimer(1) 1) Créer un espace de communication: • choix judicieux du lieu et de la durée, • APPRENDRE à partager les TERRITOIRES (intérêt des VAD & du travail de secteur) • garantir la composition constante du groupe d'interlocuteurs (pas d'allées et venues), • assurer un nécessaire degré de confidentialité, • lui reconnaître sa qualité d’interlocuteur (chercher à le comprendre, à y croire)

22. Les techniques d'entretien avec les Malades d'Alzheimer (2) 2) Créer un contact de qualité: - Soutenir l'attention par la qualité des "feed-back": - attention à ne pas employer une voix infantilisante qui peut soit agresser le patient soit « le renforcer dans ses caprices et sa démence » (M. Khosravi) - empathie maxi (présence sans failles, il est unique au monde) - savoir toucher et recourir à un contact physique expressif et chaleureux. - Se montrer rassurant: • S’asseoir pour parler voire position physique basse • attitude et gestes en miroir des siens • ne pas crier (éviter de forcer sur les aigus) et ne pas les mobiliser sans leur parler

23. Les techniques d'entretien avec les Malades d'Alzheimer (3) 3) Renarcissiser, valider: • positiver ce qui est dit, restaurer sa dignité, valoriser ses efforts pour faire lien social • légitimer son point de vue ("c'est normal » , « votre mère sera toujours vivante », sous entendu: dans votre cœur) • être approbatif (« oui, oui » , mouvements de tête) • référer les comportements à des besoins fondamentaux (être aimé, être utile) • s’il délire, ne pas le contredire (l'interroger avec intérêt sans adhérer pour autant)

24. Les techniques d'entretien avec les Malades d'Alzheimer (4) 4) L’aider à s’exprimer: • Favoriser l’aptitude à se détendre, à se confier, à laisser vivre ses émotions… • Passer par les capacités préservées, ou un autre mode d’expression: le dessin par ex (DP) • questions ouvertes, non jugeantes: « Qui? Quoi, Où? Comment? Toujours? Jamais? » , mais ne pas demander: « pourquoi? » • imaginer le contraire et (ou) les conséquences… • Lui fournir une aide à la recherche des mots: • reformuler pour s'assurer d'avoir compris, • prêter des mots: "vous voulez dire ceci ou cela?"

25. Les techniques d'entretien avec les Malades d'Alzheimer (5) 5) Ne pas interprétermais faciliter le travail associatif de la pensée: "vous voulez me parler de votre fille ou de votre mère?" 6) Ne pas avoir de sujets tabous, tout en faisant preuve de tact: • oser parler de ce qui est important (sa mère, la mort…) • être loyal, ne pas cacher d'informations. 7) Donner son avis: • sur ce que nous pensons ou ressentons à son propos, • sur ce qui se passe dans la communication avec lui

26. Que veulent les proches? Just a new drug ?

27. L’engouement pour les thérapies non médicamenteuses • Systématiquement recommandées avant toute approche médicamenteuse dans les troubles du comportement. • Le coût de la non écoute: • La disparition du psychisme et la promotion exclusive des« traitements organiques et /ou des rééducations comportementales » (Zarifian, 2005). • Quid de notre propre oublida la vie psychique du dément lorsqu’on l’abandonne à des soins uniquement corporels (Poch, 2004)? • Le risque de l’investissement limité

28. L’investissement limité • Grand risque clinique: être un patient « de passage »: • pour les soignants, • pour les autres patients • Dérive vers le service impersonnel: être un soignant « de passage »: • Pour les patients, • Pour les autres soignants (plus d’esprit de corps) • Grand risque institutionnel: service minimum jusqu’à faire semblant?

29. Et le désinvestissement illimité: l’oisiveté, l’ennui, le désintérêt…

30. Musicothérapie • La mémoire des faits récents est altérée dans la démence, • pas la mémoire des faits anciens, • ni la mémoire émotionnelle, • ni la mémoire musicale • La musique touche davantage que les mots • Aide à retrouver émotions et sentiments • Facilite la réminiscence, permet d’élaborer ce que les mots ne permettent plus • Apporte du bien être Bakker, R..(2003). “Sensory loss, dementia, and environments”. Generations, 27(1), 46-51

31. Écouter, c’est entendre… • Musicothérapie : musique que le patient préfère est plus efficace (1) • Décroît l’agitation (2) • Effets prolongés (2) • Attention aux troubles auditifs, aux bouchons de cérumen • Place pour la prise en charge de la désafférentation et des cris • Gerdner, L.A..(2005). “Use of individualized music by trained staff and family: Translating research into practice”. Journal of Gerontological Nursing, 31(6), 22-30. • Goodall, D., Etters, L.. (2005). “The use of music on agitated behavior in dementia: A placebo controlled study”. Holistic Nursing Practice, 19(6), 258-262

32. Un jeune frère dont le principal défaut était l ’étourderie fut envoyé par un ancien à Alexandrie: Va chez Eriste, le pharmacien, et dis-lui de te donner un kilo de mémoire. Quelques jours après le jeune revint, les mains vides. Abba, le pharmacien n ’avait plus de mémoire. Il m ’a prié de te dire qu ’il a pour toi en réserve dix kilos de patience! Information des familles sur les aides cognitives: abandonner le paradigme du déficit pour être plus à même de percevoir les capacités préservées La maladie d’Alzheimer, Brouillet, Syssau, 2000. Beato Angelico, La thébaide, détail de la vie des ermites

33. Ni un labyrinthe, ni une relation de force, mais un espace de délibération à s’approprier Point clé: parcours de soin et écoute: un chemin balisé, sécurisé, à délibérer avec le malade. SPCD : les comprendre, les évaluer, les prévenir

34. Conclusion • Ecouter la personne âgée en institution et la qualifier pour éviter la régression • Ecouter la personne âgée et sa mémoire (à domicile), surtout si elle souffre de solitude, afin de réduire le risque d’émergence de MA • Ecouter la personne et son corps, afin de prévenir le cycle fragilité-vulnérabilité-pathologie notamment dans le champ de la santé mentale

35. N'être plus écouté : c'est cela qui est terrible lorsqu'on est vieux Albert Camus

36. L’écoute auprès de la personne âgée Dr Cyril Hazif-Thomas CH Bohars, CHU Brest

37. La prise en compte de l’expertise profane (Orfani (2002) se nourrit de l’écoute des « entourants » mais ne saurait se dégager du colloque singulier! • Si « La consultation familiale opère souvent dans un premier temps comme une aide aux décisions psychiatriques » (Miermont, 2010)… • « Soigner, ce n’est pas uniquement un acte technique, c’est aussi écouter, savoir entendre la vérité de l’autre derrière les paroles et parfois les silences qu’il énonce » • (E Zarifian)

38. Derrière le non sens, chercher le sens • Les troubles du comportement peuvent refléter l’épuisement des aidants et des soignants • Quel est le sens du symptôme derrière le trouble ? Pour le malade, pour ceux qui s’en occupe? • Quel sens par rapportà l’histoire de vie? Si sens difficile à saisir ou impossible: penser névrose vieillie, psychose…