Le système de santé français version 2008

1. Le système de santé français version 2008 N. Reignier, Pôle d’Information Médicale, Hôpitaux Civils de Colmar Son organisation, sa performance, ses évolutions

2. Pour suivre ce cours, il va falloir être

3. Attentif Performant Rapide

4. UNOCAM SROS(S) DHOS DRASS IRSN URCAM ACOSS DREES MSA CPOM RSI DDASS CPAM ENC PMSI CRAM GHM RSS RUM GMSIH EPP ATIH MIGAC ARH GHS VAP T2A LFSS CSG UNCAM DGS ARS

5. KEZAKO ? Vous allez le savoir, mais pour commencer…

6. 5 Questions pour un grand test

7. Le système de santé français • Une description chiffrée • Les grands principes d’organisation • Les institutions à connaître • Les évolutions en cours et à venir • Le reste du monde

8. I. Une description chiffrée • Une contrainte forte de l’économie du pays : => 11,1% du PIB en 2005 (source : OCDE) => 3374 $ US par an et par habitant en 2005 (source : OCDE) => 79,8 % de dépenses publiques (source OCDE) => 120,2 milliards d’€ en 2006 de dépenses d’assurance maladie (régime général)

9. I. Une description chiffrée

10. I. Une description chiffrée

11. I. Une description chiffrée • La répartition des acteurs du système de santé (1) : => 3,4 médecins pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE) => 7,7 infirmiers pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE) => 3,7 lits d’hospitalisation de court séjour pour 1000 habitants en 2005 (source : OCDE)

12. I. Une description chiffrée • La répartition des acteurs du système de santé (2) : => Médecine de ville :46,8 % des dépenses d’assurance maladie en 2006 (source : CNAM) => Hospitalisation :52,6% des dépenses d’assurance maladie en 206 (source : CNAM) => Réseaux, soins à l’étranger :0,6% des dépenses d’assurance maladie en 2006 (source : CNAM)

13. I. Une description chiffrée • Une évaluation de la performance : => Espérance de vie :83,8 ans pour les femmes et 76,7 ans pour les hommes (source : OCDE 2005) => Mortalité infantile :3,6 décèspour 1000 naissances d’enfant vivant (source : OCDE 2005) => Taux de décès évitable :64,8 décès pour 100000 habitants (Ellen Nolte et Martin McKee, Health Affairs, 2008) => Produits pharmaceutiques :16,4% des dépenses de santé y sont consacrées (source : OCDE 2005) => Antibiotiques :30 doses par jour pour 1000 habitants (source : AM 2006)

14. OK, les bases sont en place !

15. « Un système de santé est un système qui inclut toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer et entretenir la santé. » Organisation Mondiale de la Santé (OMS) DEFINITION II. Les grands principes d’organisation

16. II. Les grands principes d’organisation • Un peu d’histoire (1/2) : Il y a un peu plus d’un siècle : pas de système organisé Fin du 19ème siècle : Industrialisation Décès, maladies => incapacité des travailleurs => coût humain mais aussi perte de productivité Employeurs : services médicaux et amélioration des conditions de vie des travailleurs (sous la pression éventuelle des syndicats)

17. II. Les grands principes d’organisation • Un peu d’histoire (2/2) : En Europe : santé des travailleurs => problème politique (les syndicats toujours eux…) Allemagne : 1883 : BISMARK reprend aux syndicats la gestion des caisses d’assurance maladie => Assurance Maladie imposée par l’État En Grande Bretagne : • 1911 : système BISMARK • 1942 : rapport BEVERIDGE : « tous le citoyens doivent accéder aux services médicaux … . Ces services doivent être complets et gratuits. » • 1948 : création du N.H.S. sur les bases du Service National Britannique de Secours aux blessés en temps de guerre

18. II. Les grands principes d’organisation • 3 modèles de systèmes de santé (1/2) Le plus ancien : type BISMARK • Couvrir l’ensemble (ou presque) des habitants en faisant cotiser employeurs et employés • Faire dispenser les soins par des prestataires publics et privés Le second : type BEVERIDGE • Planification et financement centralisés • Fonctionne sur recettes fiscales et services publics

19. II. Les grands principes d’organisation • 3 modèles de systèmes de santé (2/2) 3ème modèle : MANAGED CARE (US) • Participation de l’État limitée (Couverture de certains groupes de population) • Financement et prestations pour les autres habitants relèvent du secteur privé

20. II. Les grands principes d’organisation • Le modèle français : Deux principes : • l ’accès à des soins de qualité pour tous • le libre choix du patient Un système : • Offre de soins libérale et publique • protection sociale universelle Qui évolue surtout par la voie parlementaire : • depuis 1996, le Parlement fixe les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale (Loi de financement de la Sécurité Sociale)

21. II. Les grands principes d’organisation • Le rôle important de l’État La santé publique • prévention collective et veille sanitaire La formation et les conditions d ’exercice Régulation de l’offre de soins • Adéquation des structures de soins et de prévention Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux • Rôle de tutelle vis à vis des établissements de santé • Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition des tarifs et taux de remboursement)

22. II. Les grands principes d’organisation • Le patient : => Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux) => Désignation d’un médecin traitant (sans obligation) => Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins : • Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18 € sur les actes médicaux) • Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels) • Franchise de 50 € sur les remboursements annuels => Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de son lieu de résidence (pas de choix)

23. II. Les grands principes d’organisation • Le professionnel de santé libéral : Mode de rémunération principal : paiement à l’acte Convention entre assurance maladie et syndicats de professionnels libéraux • Tarif des actes • « enveloppes » conventionnelles : aide à l’informatisation, maîtrise médicalisée, respect des bonnes pratiques • Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectifs de diminution des prescriptions…) Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens) Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)

24. II. Les grands principes d’organisation • L’hospitalisation (1/2) : Un secteur d’hospitalisation public (64,8% des lits) • CHR(U), CH, hôpitaux locaux • Soins, enseignement, recherche, accueil de tous les patients, précarité • Mode de financement en pleine mutation Un secteur privé à but non lucratif (15,4% des lits) • PSPH : participant au service public hospitalier • Non PSPH • Mêmes obligations qu’établissements publics, mêmes règles de fonctionnement et de financement • Sauf statut des personnels, notamment médicaux

25. II. Les grands principes d’organisation • L’hospitalisation (2/2) : Secteur privé à but lucratif (20% des lits) • Activité orientée (chirurgie) • Petits établissements, regroupements • Pas de mission de service public

26. II. Les grands principes d’organisation • La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : => Depuis la révision de la constitution du 22/02/1996 => Votée par le parlement tous les ans => Prévision pluriannuelle des recettes et des dépenses => Fixe l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour l’année à venir

27. II. Les grands principes d’organisation Construction de la LFSS Haut conseil de la santé publique Conférence nationale de santé Gouvernement Elabore le projet de loi de financment de la sécurité sociale (LFSS) Parlement Vote la LFSS Conférences régionales de santé

28. Tout le monde suit toujours ??

29. Alors restez zen! C’est parti pour la liste des institutions à connaître…

30. III. Les institutions à connaître • Les ministères en charge de la santé • Les agences sanitaires autre structures • Les caisses d’assurance maladie • DRASS, DDASS et ARH • Les ordres • Le corps de réserve sanitaire

31. III. Les institutions à connaître • Les ministères ayant quelque chose à voir avec la santé : => Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative => Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité => Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique => Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche => Et en prime, le ministère de l’économie, de l’industrie et de l’emploi, le ministère de la défense, le ministère de l’agriculture et de la pêche, le ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, et le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales

32. Ministère de la Santé de la jeunesse et des sports, du travail des relations sociales et de la solidarité Secteur Emploi Services communs Secteur Santé - Solidarité … DGS DHOS DIPH DSS … IGAS DREES DGAS DAGPB Organismes nationaux de sécurité sociale Agences sanitaires

33. Les structures ministérielles • Des compétences partagées entre plusieurs ministères • Les services communs (1/3) • L ’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) Missions : => Contrôler les administrations et organismes sociaux => Évaluer la mise en œuvre des politiques publique dans le domaine de la santé

34. Les structures ministérielles • Les services communs (2/3) • Le Service du Haut Fonctionnaire de Défense • Contribuer à la gestion d ’une situation d ’exception • La Délégation aux Affaires Européennes et internationales • La DREES • Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales

35. Les structures ministérielles • Les services communs (3/3) • La direction de la sécurité sociale • Politiques de sécurité sociale • Risques Vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage, maladie • Lois de financement de la sécurité sociale • Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (Régime général)

36. Le ministère de la santé • 2 directions à connaitre: La Direction Générale de la Santé (DGS) La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS)

37. Le ministère de la santé • La Direction Générale de la Santé – DGS (1/3) Comprend deux services • Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé divisé en quatre sous-directions • Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque divisé en trois sous-directions

38. Le ministère de la santé La Direction Générale de la Santé – DGS (2/3) • Le service des politiques de santé et de la qualité du système de santé => Définition des priorités de santé publique et stratégies d’intervention => Développement de la recherche => Promotion de la qualité du système de santé => Formation initiale et continue

39. Le ministère de la santé La Direction Générale de la Santé – DGS (3/3) • Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risque => Nouveaux programmes de santé, alertes sanitaires et vigilances, programmes de vaccination => Programmes de santé dans la société (SIDA, MST, précarité, contraception et IVG …) => Incidences sur la santé des phénomènes environnementaux

40. Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (1/3) : « Promouvoir une organisation optimale de l’offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé »

41. Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (2/3) : Deux pôles : • Organisation des soins, établissements et financements => Organisation du système de soins (Hôpitaux : coopérations - fusions, pharmacie, laboratoires) => Qualité et fonctionnement des établissements de santé => Encadrement financier des établissements de santé et de certaines activités (HAD)

42. Le ministère de la santé La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – DHOS (3/3) : • Professions de santé et affaires générales => Conditions d’exercice des professions de santé hospitalières => Démographie et déontologie médicales et paramédicales des personnels hospitaliers => Coordination des services déconcentrés de l’état

43. Les agences sanitaires (1/5) • Les agences sanitaires : => Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 et complété en 1998 (Loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire) puis régulièrement depuis => Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge de la santé

44. Les agences sanitaires (2/5) Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur : => une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique des produits à finalité sanitaire, => une capacité d’alerte rapide, => une expertise scientifique forte et indépendante de la décision, => une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels, => une transparence dans la décision, => une autonomie juridique et financière.

45. Les agences sanitaires (3/5) => INVS : Institut de veille sanitaire Surveillance de l’état de santé de la population => AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Notamment les vigilances sanitaires => AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments => AFSSE : Agence française de sécurité sanitaire environnementale

46. Les agences sanitaires (4/5) => EFS : Établissement français du sang Regroupe les anciens ETS => Agence de biomédecine Coordination des prélèvements et des greffes Gérer les listes d’attente => IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire => ATIH : agence technique de l’information hospitalière

47. Les agences sanitaires (5/5) => INPES : Institut national de prévention et de l'éducation à la santé => HAS : Haute autorité de Santé Évaluation des pratiques professionnelles Certification des établissements de soins Évaluation des actes professionnels Recommandations professionnelles => ANEQESSMS : agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux

48. Les autres structures • Des structures légères et/ou de forme juridique innovante : Les GIP : groupement d’intérêt public => une entreprise de droit public Les missions : structure plus légère et rôle plus ciblé que celui d’une agence • Recours accru au secteur privé • Quelques exemples

49. L'INCA (1/2) • Cas particulier : l'INCA (Institut National du Cancer) => Institué dans le cadre du plan cancer => Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public => Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques

50. L'INCA (2/2) • Un financement mixte public - privé • Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme, coordonne et finance la recherche autour du cancer