Nouveau regard sur le Syndrome de Fibromyalgie (FM) ou la FM revisitée

1. Nouveau regard sur le Syndrome de Fibromyalgie (FM) ou la FM revisitée AFFM 26 Janvier 2008 Palais du Luxembourg Dr Jean-François MARC Rhumatologue

2. Les critères de classification de l’Américan College of Rheumatology (ACR) de 1990: FM = état douloureuxmusculo-squelettique spontané diffus évoluant depuis plus de 3mois associé à la présence de minimum 11points tendinomusculaires d’examen sur 18 sites répertoriés. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.The American College of Rheumatology (1990), Report of the Multicenter Criteria Committee. ‘Criteria for the Classification of Fibromyalgia.’ Arthritis Rheumatism 1990; 33, 160–172

4. Le FMSclassé par la WHO comme rhumatisme non spécifique en 1992vient de bénéficier en 2007 d’une nouvelle reconnaissance dans la version révisée de la CIM-10 . Quatre appellations : Fibrositis Fibromyalgia Fibromyositis Myofibrositis Source OMS (WHO): Update Reference Committee , Cumulative Official Updates To ICD-10 01-24-2007http://www.who.int/classifications/committees/cumulativeUpdates.pdf Gowers WR ‘Lumbago: its lessons and analogues ‘ BMJ 1904; 1, 117

6. IASP will be initiating a media campaign in support of this program to educate the public, healthcare providers and government leaders/agencies about the under-diagnosis and under-treatment of chronic pain in women.  Together, we can help reduce the pain and suffering of women worldwide. Kind regards, Troels S. Jensen, IASP President 2008

7. Un nouveau regard sur le FMS Le stress omniprésent Remontée dans le temps

8. FM Adulte: une maladie à présentation complexe

9. Plus que la classique triade rhumatologique: -Douleurs (diffuses et points douloureux), -Fatigue -Troubles du Sommeil, la présentation se fait sous forme de tétrade symptomatique avec troubles psychologiques (P) patents associés à la triade D F S

10. Enquête selon les médecins consultés (631) L’Observatoire Du Mouvement • Généralistes: 305 D 97.70 % F 86.89 % P63.61 % S 46.89% • Rhumatologues: 106 D 99.01 % F 90.10 % S76.24%P 51.49 % • Gynécologues: 60 D 76.67 % F 63.33 % P 41.67 % S 20 % • Psychiatres: 140 D 91.43 % F 82.86% P 62.86 % S 45.71% Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch.’Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels. La Lettre de L’Observatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

11. Enquête épidémiologique nationale 2001-2005 publiée 2007, MC Jasson:le stress comme facteur déclenchant et facteur aggravantdu FMS: Facteurs déclenchants: * 46%stress émotionnel * 23%stress physique * 22% des patientes ne savent pas clairement nommer l’origine: vaccin, virus ? Facteurs aggravants: * 77%stress, * 66% soucis, * 58% angoisse, * 55% bruit agitation Jasson MC. ‘Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par l’étude de la symptomatologie clinique.’ Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques

12. Rechercher un antécédent de stress traumatique

13. Syndrome de Stress Post-Traumatique (SSPT) Définition SSPT: Selon la classification DSM-IV, il s’agit d’un ensemble de symptômes caractéristiques faisant suite à l’exposition à un facteur de stress traumatique extrême. Les symptômes : Cauchemars et flash-backs éveillés, état d’hypervigilance quasi permanent diurne et nocturne, émoussement des capacités réactives, sursauts exagérés, baisse de la concentration et des capacités cognitives, évitement du souvenir traumatisant…

14. En commun, FMS et SSPT : Sensibilité accrue à la douleur D Réduction des activités physiques F Troubles du sommeil S Symptômes anxieux et dépressifs P Troubles cognitifs, de la concentration Hyper vigilance diurne (bruit, nociception) et nocturne Efficacité des ADTC, IRS Prévalence féminine (Sex ratio 2/1 vs 9/10) Épuisement des capacités adaptatives à d’autres stresseurs Réponse physiologique au stress émoussée: hypocortisolisme et modification de l’axe hypothalamohypophysosurrénalien (HHS) Raphael KG, Janal MN, Nayak S. ‘Comorbidity of fibromyalgia and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of women. ‘ Pain Med 2004; 5, 33-41 Yehuda R. ‘Biology of posttraumatic stress disorder.’ J ClinPsychiatry2001;62, 41-46 Adler GK, Geenen R. ‘Hypothalamic-pituitary-adrenal and autonomic nervous system functioning in fibromyalgia. ‘ Rheum Dis Clin N Am. 2005; 31, 187-202

15. 24 à 47 % des patients attribuent le FMS à un accident de la voie publique (AVP) Greenfield S 1992, Turk DC 1996: le FMS peut apparaître jusqu’à 18 mois après le traumatismeBennett RM 1993: il s’agit le plus souvent de traumatismes rachidiens surtout cervicaux mais aussi lombaires Buskila D 1997, Al-Allaf AW 2002 Greenfield S, Fitzcharles MA, Esdaile JM. ’ Reactive fibromyalgia syndrome.’ Arthritis Rheum 1992; 35, 678-81 Turk DC, Okifuji A. ‘Effects of type of symptom onset on psychological distress and disability in fibromyalgia syndrome patients.’ Pain 1996; 68, 678-81 Bennett RM. ‘Disabling fibromyalgia: apparence versus reality.’ J.Rheumatol 1993; 20, 1821-24 Buskila D, Neumann L and al. ‘Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study o 161 cases of traumatic injury.’ Arthritis Rheum 1997; 40, 446-52 Al-Allaf AW, Dunbar KL, and al. ‘A case-control study examining the role of physical trauma in the onset of fibromyalgia syndrome.’ Rheumatology (Oxford) 2002; 41, 450-53

16. Amir M 1997: 21 % de patients présentant un SSPT ont un FMS Sherman JJ 2000: 56 % des patients FMS ont un SSPT Cohen H 2002:57 % des patients FMS ont un SSPT versus 8 % Témoins Amir M, Kaplan Z, and al. ‘Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia.’ J.Psychosom. Res. 1997; 42, 607-613 Sherman JJ, Turk DC, Okifuji A. ‘Prevalence and impact of postraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome.’ Clin J Pain 2000; 16, 127-34 Cohen H, Neumann L, and al. ‘Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or post-traumatic fibromyalgia syndrome ? ‘ Semin Arthritis Rheum 2002; 3, 38-50

17. FMS:Des signes prémonitoires

18. D’après MC Jasson, un certain nombre de symptômes d’irritabilité ou d’intolérances diverses précèdent de quelques années l’apparition d’un FMS Jasson MC. ‘Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par l’étude de la symptomatologie clinique.’ Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques

19. 20 % des vétérans du syndrome de la guerre du golfe (GWS) présenteraient un FMS il serait possible de détecter des patients « préfibromyalgiques »par des défauts de capacités adaptatives au stress (Heart Rate Variablility) Cohen H, Neumann L, Alhosshle A, Kotler M, Abu-Shakra M,Buskila D, ‘abnormal sympathovagal balance in men with Fibromyalgia’. J.Rheumatol. 2001; 28(3), 581-89 Cohen H, Neumann L, Shore M, Amir M, CAssuto Y, Buskila D ’Autonomic dysfunction in patients with fibromyalgia: application of power spectral analysis of heart rate variability’ .Semin Arthritis Rheum 2000; 29, 217-27 Stein PK, Domtrovitch PP, Ambrose K, Lyden A, Fine M, Gracely RH, Clauw DJ. ‘Sex effects on heart rate variability in fibromyalgia and Gulf War Illness’.Arthritis Rheumatism 2004; 5 (51), 700-8

20. FMS:Un problème d’enfance ?

21. ACR 6-11 Nov 2007 Boston • RS Katz s'intéresse à ce qui se passe dans l'enfance des patients chez lesquels surviendra une FM. En interrogeant deux groupes de femmes, 473 FM et 75 non FM • les FM ont vécu dans leur enfance un taux significativement plus élevé de symptômes variés, comparativement au groupe contrôle: troubles de croissance, infections chroniques, troubles gastriques, maux de tête, troubles du sommeil. • Ces troubles survenus dans l’enfance pourraient être considérés comme des facteurs de risques de survenue de la FM, justifiant la mise en œuvre d’études prospectives plus poussées. Katz RS, 1531 ACR 6-11 Nov 2007 Boston

22. Pour P. Giniès, le secret du FMS résiderait dans l’émergence à l’âge adulte d’un état douloureux dans le sillage d’un sentiment d’ injustice socio-professionnelle ou familiale Cetétat douloureux serait activement construit sur un sentiment de profonde injustice vécue dans l’enfance. Ginies P,conférence orale. Congrès LABRHA Dubrovnik 24-28 mai 2007

23. FMS: Un stress majeur pendant la vie prénatale?

24. Les baby’s girls FMS • Pour D.Hellhammer, unegrossesse hautement stressanteserait un facteur potentiellement prédictif de FMS paraltération in utéro de la programmation de l’axe corticotrope. • Il existerait des « fenêtres temporelles » pendant lesquelles l’axe corticotrope du cerveau en développement serait plus particulièrement sensible au stress maternel. Hellhammer D. ‘Stress during pregnancy may put baby girls at later risk for fibromyalgia.’ 6th International Congress of NeuroendocrinologyICN 2006 Pittsburgh June 19-22.

25. Selon SG Matthews une imprégnation excessive de cortisone thérapeutique ou sous l’influence d’un stress chronique (corticosurrénale) pendant la gestation serait susceptible de fragiliser le futur individu à naître et faciliter la survenue d’un FMS, davantage encore à la seconde génération ! (mémoire intergénérationnelle) Matthews SG. ‘Effects of steroid drug during pregnancy can span generations.’ 6th International Congress of Neuroendocrinology ICN 2006 Pittsburgh June19-22

26. FMS : le double secretou le syndrome d’épuisement et de vulnérabilité au stress (EVSS)avec syndrome d’hyposommeil

27. Séquence étiopathogénique FMS L’épuisement de l’axe du stress se ferait en trois temps: 1-altération primaire de l’axe HHS in utéro et/ou enfance par un stress majeur (divorce, décès, enfant non désiré ou perçu comme tel, violences conjugales…) 2-période d’épuisement progressif du SNA (stress socioprofessionnel ou familial, signes prémonitoires de Jasson) 3-émergence du FMS Adulte à l’occasion d’une altération secondaire majeure physique et/ou psychique de l’axe du stress.

28. Le FMS aurait pourcausedirectele stress(1er secret) alors qu’à ce jour le stress n’est considéré en médecine qu’en tant que facteur révélateur ou aggravant de nombreuses pathologies y compris le FMS.

29. Le2ème secretde ce FMS estque ce syndrome émerge parcequele secret de famille n’en est pas un. Le patient fibromyalgiqueaconnaissance complète mais refoulée de l’évènement primaire stressant partagé entre la mère et sa fille tout au long de l’enfance et de l’adolescence.

30. En quelque sorte, on pourrait naître pré fibromyalgique et chez certaines personnes le FMS surviendrait lors d’unerupture de tolérance austress des capacités adaptatives neurohormonales. FMS: une forme de «rupture»

31. Syndrome d’hyposommeil

32. Avec H Moldofsky, M Rizzi et JG Mac Farlane, nous pensons que les douleurs diffuses et l’état de fatigue sont les conséquences d’unsyndrome d’hypo sommeil. Moldofsky H., Scarisbrick P. ‘Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. ‘ Psychosom. Med.1976;38, 35-44 Rizzi M et coll. ‘Cyclic Alternating Pattern: A new marker of Sleep alteration in patients with Fibromyalgia ?’ J.Rheumatol 2004; 31(6), 1193-9 Mac Farlane J.G., Shahal B, Mously C. Moldofsky H. ‘Periodic K-alpha sleep EEG activity and periodic limb movements during sleep: comparisons of clinical features and sleep parameters.’ Sleep, 1996; 19, 200.

33. Le sommeilest typiquement le reflet d’une nuit de « stressé sur le  qui-vive » , un état d’hyper vigilance nocturnecaractérisé par l’ intrusions d’ondes d’éveils alpha dans le sommeil lent profond delta réparateur.

34. Séquence chronologique: PSDF et non DFSP ou DFPS

35. FMS: Prise en charge

36. Une prise en charge thérapeutique en 6 axes Une prise en charge thérapeutique • nonpharmacologique (4 axes) et • pharmacologiques (2 axes) est souhaitable .

37. L’art de la Maïeutique : Il s’agit bien de la version socratique de l’art d’accoucher le Secret de Famille Partagé: « ce que l’on ne sait pas, que l’on sait ». En réalité, le patient très rapidement se dévoile et raconte « son » histoire et sa souffrance. C’est le premier acte thérapeutique

38. 1-Quel stress majeur avez-vous vécu à l’émergence des symptômes de la Fibromyalgie ? 2-Quelle(s) injustice(s) avez-vous subi pendant votre enfance? 3-Quel stress majeur a subi votre maman pendant sa grossesse ? les trois bonnes questions à poser dans l’ordre et avec acuité à tout patient fibromyalgique lorsque le diagnostic a été établi (Dg d’élimination) sont:

39. Projet de changement de vie : Là encore le patient a souvent déjà« sa » solution mais n’a pu l’appliquer ce qui le pérennise dans sa souffrance. Bien évidemment le médecin ne peut faire de choix pour son patient mais peut l’aider à s’investir dans un projet positif latent.

40. Soutien Psychologique : Dans les formes chroniques anciennes (les plus fréquentes), une prise en charge par thérapies cognitives comportementales(TCC), sophrologie relaxation, entretiens psychologiques, techniques de «coping»(faire face) …apparaît indispensable du moins hautement souhaitable afin de remplir les deux objectifs précédents.

41. Reconditionnement physique : Un réentrainement physique ou « coaching » est toujours utile pour des patientes largement déconditionnées physiquement.

42. Restaurer l’axe HHS : Loin de masquer seulement les symptômes du stress, il faut renforcer l’axe HHS et ne pas hésiter à utiliser des normorégulateurs du stress. Dopaminergiques Bétabloquants Magnésium et lithium

43. Restaurer un sommeil de qualité : Il est capital de retrouver un sommeil réparateur, régénérant et non fragmenté. Les Sérotoninergiquessont précieux pour leurs effets sur le sommeil, l’humeur et les douleurs.

44. Conclusion

45. La Fibromyalgie correspondrait à l’expression clinique ultime de l’épuisement de l’axe neuroendocrinien du stressgénérateur d’un syndrome d’hypo sommeil sur un terrain prédisposant prénatalde vulnérabilité au stress.

46. Des questions en suspens… • De plus amples études seront nécessaires pour confirmer l’altération fonctionnelle voire anatomiquede l’axe adrénocorticotrope chez les patients fibromyalgiques . • Pourquoi plus les femmes ? • Pourquoi plus certaines personnes ?

47. Remerciements:- Madame le Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN

48. Annexes

49. Proposition de bilan biologique de première intention • NFS • VS CRP • EPP • BPCa • Transaminases • TSH • CPK • Cortisolémie basale • Ionogramme • ACAN

50. Tracé « alpha-delta » SLP • Onde alpha :Succession d’oscillations lentes sur le tracé (EEG) électroencéphalogramme d’une fréquence de 8 à 12 cycles par seconde, correspondant au rythme normal de base de l’adulte éveillé, au repos sensoriel, les yeux fermés. • Onde delta - Succession d’oscillations très lentes (fréquence _ à 3 cycles/seconde) sur le tracé EEG, correspondant au rythme normal de la phase du sommeil profond chez l’adulte. Non REM-Sleep. • Les troubles chroniques du sommeil caractérisant la fibromyalgie se distinguent par des perturbations de la durée ou de la qualité du sommeil lent et profond (SLP). Irruption d’ondes alpha dans  le tracé delta: « tracé alpha-delta » en polysomnographie