โรคไข้เลือดออก

โรคไข้เลือดออก นพ.สุรศักดิ์ เกษมศิริ รพ.สำโรง อุบลราชธานี

เนื้อหา • โรคไข้เลือดออก • การรักษา • การป้องกันและควบคุม

ไข้เลือดออก • Dengue fever • Dengue hemorrhagic fever • Dengue shock syndrome

สาเหตุ • เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี (Dengue virus) • มี 4 serotypes คือ DEN-1, DEN-2, DEN-3 และ DEN-4 • ทั้ง 4 serotypes มี antigen ร่วมบางชนิดจึงทำให้มี cross reaction และ cross protection ได้ในระยะเวลาสั้นๆ • เมื่อมีการติดเชื้อไวรัสเดงกีชนิดหนึ่งจะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกีชนิด นั้นตลอดไป (long lasting homotypic immunity) และจะมีภูมิคุ้มกัน cross protection ต่อชนิดอื่น (heterotypic immunity) ในช่วงระยะเวลาสั้นๆประมาณ 6-12 เดือน • ดังนั้นผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีไวรัสเดงกีชุกชุมอาจมีการติดเชื้อ 3 หรือ 4 ครั้งได้

วิธีการติดต่อ • โรคไข้เลือดออกเดงกีติดต่อกันได้โดยมียุงลายบ้าน (Aedes aegypti) เป็นแมลงนำโรคที่สำคัญ • ในบางพื้นที่ จะมียุงลายสวน (Aedes albopictus) เป็นแมลงนำโรคร่วมกับยุงลายบ้าน

แมลงนำโรค : ยุงลาย

การติดต่อ ยุงลายตัวเมียดูดเลือดผู้ป่วยที่กำลังไข้ วงจรการเกิดโรคไข้เลือดออก ยุงถ่ายทอดเชื้อทางไข่ได้ กัดเด็กในชุมชน โรงเรียน ศูนย์เด็ก

วงจรชีวิตของยุงลาย ไข่ยุงลาย 4-5 วัน ลูกน้ำ 1-2 วัน ตัวโม่ง ยุงลาย 7-10 วัน ตัวผู้ 7 วัน ตัวเมีย 30 - 45 วัน 1-2 วัน

น้ำถูกใช้หรือระเหยหมดไปน้ำถูกใช้หรือระเหยหมดไป แต่ไข่ยังมีชีวิตอยู่ได้ ไข่ยุงลาย เหนือน้ำ 2-3 ซม.

๖๗.๘ % ๑.๒ % ๐.๙ % ๓๐.๑% ยุงลายชอบวางไข่ที่ใด ๔.๖ เมตร ๓.๐ เมตร ๑.๒ เมตร ๐ เมตร

ยุงลายเกาะเสื้อผ้าที่ห้อยแขวนยุงลายเกาะเสื้อผ้าที่ห้อยแขวน ร้อยละ ๖๖.๕ สีวิกา แสงธาราทิพย์ สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค ยุงลายเกาะมุ้ง เชือกมุ้ง ตามเครื่องเรือน โคมไฟ ร้อยละ ๓๑ แหล่งเกาะพักของ ยุงลาย ยุงลาย เกาะข้างฝา ร้อยละ ๒.๕

หลังจากดูดกินเลือดอิ่มแล้ว ยุงลายจะหาที่เกาะพัก รอให้เลือดย่อยและพัฒนาไข่ให้เจริญเติบโต ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ ๓-๕ วัน

ระยะฟักตัว และระยะติดต่อ • ระยะฟักตัว • ระยะเพิ่มจำนวนของไวรัสเดงกี ในยุง ประมาณ 8-10 วัน • ระยะฟักตัวของเชื้อไวรัสเดงกี ในคน ประมาณ 3-14 วัน โดยทั่วไปประมาณ 5-8 วัน • ระยะติดต่อ • ระยะที่ผู้ป่วยมีไข้สูงประมาณวันที่ 2-4 จะมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดมาก ระยะนี้จะเป็นระยะติดต่อจากคนสู่ยุง และระยะเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสในยุงจนมากพออีกประมาณ 8-10 วัน จึงจะเป็นระยะติดต่อจากยุงสู่คน

อาการและอาการแสดง • โรคไข้เลือดออก มีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลัง ดังนี้ • ไข้สูงลอย 2-7 วัน • มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง • มีตับโต กดเจ็บ • มีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว/ภาวะช็อก

อาการ

อาการของโรคไข้เลือดออกอาการของโรคไข้เลือดออก • ไข้สูงเฉียบพลัน ประมาณ 2-7 วัน • เบื่ออาหาร หน้าแดง ปวดศีรษะ ร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน และอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย • บางรายอาจมีจุดเลือดสีแดงขึ้นตามลำตัว แขน ขา อาจมีกำเดาออก หรือเลือดออกตามไรฟัน และถ่ายอุจาระดำเนื่องจากเลือดออก และอาจทำให้เกิดอาการช็อคได้ • ในรายที่ช็อคจะสังเกตได้จากการที่ไข้ลดแต่ผู้ป่วยซึมลง ตัวเย็น หมดสติและเสียชีวิตได้

นิยามในการเฝ้าระวังโรคนิยามในการเฝ้าระวังโรค • เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical Criteria) แบ่งเป็น 2 ชนิด • ไข้เดงกี มีไข้เฉียบพลัน ร่วมกับ อาการอื่นๆ อย่างน้อย 2 อาการ • ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูกหรือข้อต่อ มีผื่น มีอาการเลือดออก tourniquet test ให้ผลบวก • ไข้เลือดออก มีไข้เฉียบพลัน และ tourniquet test ให้ผลบวกร่วมกับ อาการอื่นๆ อย่างน้อย 1 อาการ • ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ปวดกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระดูกหรือข้อต่อ มีผื่น มีอาการเลือดออก ตับโตมักกดเจ็บ มีการเปลี่ยนแปลงทางระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะความดันโลหิตลดต่ำลง (shock)

นิยามในการเฝ้าระวังโรคนิยามในการเฝ้าระวังโรค • เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Criteria) • ทั่วไป • Complete Blood Count (CBC) • มีจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ (< 5,000 เซล/ลูกบาศก์มิลลิเมตร) โดยมีสัดส่วน lymphocyte สูง (ในกรณีของไข้เดงกี) • มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 เซล/ลูกบาศก์มิลลิเมตร (ในกรณีของไข้เลือดออก) • มีฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้นร้อยละ 10 - 20 จากเดิม (ในกรณีของไข้เลือดออก) • Chest x-rays (ในกรณีของไข้เลือดออก) - จะพบ pleural effusion ได้เสมอ โดยส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวา แต่ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจพบได้ทั้ง 2 ข้าง แต่ข้างขวาจะมีมากกว่าข้างซ้ายเสมอ

นิยามในการเฝ้าระวังโรคนิยามในการเฝ้าระวังโรค • เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Criteria) • จำเพาะ • ตรวจพบเชื้อได้จากเลือดในระยะไข้ โดยวิธี PCR หรือการแยกเชื้อ หรือ • ตรวจ พบแอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อในน้ำเหลืองคู่ (paired sera) ด้วยวิธี Hemagglutination Inhibition (HI) > 4 เท่า หรือ ถ้าน้ำเหลืองเดี่ยว ต้องพบภูมิคุ้มกัน > 1: 1,280 หรือ • ตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgM > 40 ยูนิต หรือการเพิ่มขึ้นของ IgG อย่างมีนัยสำคัญโดยวิธี Enzyme Immuno Assay (EIA)

ประเภทผู้ป่วย(Case Classification) • ผู้ป่วยที่สงสัย(Suspected case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ผู้ป่วยที่เข้าข่าย(Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และ มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้ • มีผลการตรวจเลือดทั่วไป • มีผลการเชื่อมโยงทางระบาดวิทยากับผู้ป่วยรายอื่นๆ ที่มีผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการจำเพาะ • ผู้ป่วยที่ยืนยันผล (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และ มีผลตามเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการจำเพาะ

การรักษาโรคไข้เลือดออกการรักษาโรคไข้เลือดออก

การดำเนินโรคไข้เลือดออกแบ่งเป็น 3 ระยะ o ระยะไข้ 2-7 วัน o ระยะวิกฤต 24-48 ชั่วโมง o ระยะฟื้นตัว 2-7 วัน

การดูแลรักษาผู้ป่วย • ในระยะไข้สูง จำเป็นต้องให้ยาลดไข้ ควรใช้ยาพวกพาราเซตามอล ห้ามใช้ยาพวกแอสไพริน เพราะจะทำให้เกร็ดเลือดเสียการทำงาน จะระคายกระเพาะทำให้เลือดออกได้ง่ายขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิด Reye syndrome ควรให้ยาลดไข้เวลาที่ไข้สูงเท่านั้น (มากกว่า 39 องศาเซลเซียส) การใช้ยาลดไข้มากไปจะมีภาวะเป็นพิษต่อตับได้ ควรจะใช้การเช็ดตัวช่วยลดไข้ด้วย บางรายอาจมีการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน • ให้ผู้ป่วยได้น้ำชดเชย เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไข้สูง เบื่ออาหาร และอาเจียน ทำให้ขาดน้ำและเกลือโซเดียมด้วย ควรให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผลไม้หรือ สารละลายผงน้ำตาลเกลือแร่ (โอ อาร์ เอส) ในรายที่อาเจียนควรให้ดื่มครั้งละน้อยๆ และดื่มบ่อยๆ • จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะเกิดพร้อมกับไข้ลดลงประมาณตั้งแต่วันที่ 3 ของการป่วยเป็นต้นไป ทั้งนี้แล้วแต่ระยะเวลาที่เป็นไข้ อาการนำของช็อก อาจจะมีอาการเบื่ออาหารมากขึ้น หรือมีอาการถ่ายปัสสาวะน้อยลง มีอาการปวดท้องอย่างกะทันหัน กระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ให้รีบนำส่งโรงพยาบาลทันที

การดูแลรักษาผู้ป่วย • เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ให้การรักษาได้ แพทย์จะตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือดและ hematocrit และอาจนัดมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเกร็ดเลือดและ hematocrit เป็นระยะๆ เพราะถ้าปริมาณเกล็ดเลือดเริ่มลดลงและ hematocrit เริ่มสูงขึ้น เป็นเครื่องชี้บ่งว่าน้ำเลือดรั่วออกจากเส้นเลือด และอาจจะช็อกได้ จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชย • โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกที่ยังมีไข้ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยให้ยาไปรับประทาน และแนะนำให้ผู้ปกครองเฝ้าสังเกตอาการ หรือแพทย์นัดให้ไปตรวจที่โรงพยาบาลเป็นระยะๆ

การวินิจฉัยในระยะแรก • ต้องนึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยทุกรายที่มีไข้สูงลอย และมีอาการอื่นๆไม่ชัดเจน ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ • ในปัจจุบันพบผู้ป่วยผู้ใหญ่ (อายุ >15 ปี) ติดเชื้อไวรัสเดงกี่มากกว่าในเด็ก คือ 60% • ทำ Tourniquet test (TT) ทุกราย อาจต้องทำซ้ำถ้ายังให้ผลลบ ทั้งนี้ TT จะให้ผลบวก > 90% ในวันที่ 3 ของไข้เป็นต้นไป

ทำ CBC ทุกวัน เริ่มทำอย่างช้าในวันที่ 3 ของไข้ (ประมาณ 2% ผู้ป่วยจะช็อกในวันที่ 3 ของโรค) เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ CBC จะช่วยในการ management ผู้ป่วยดังต่อไปนี้ • WBC ≤ 5,000 cells/cumm. และมี Lymphocytosis แสดงว่าภายในระยะ 24 ชั่วโมงข้างหน้าไข้จะลง • Platelet count ≤ 100,000 cells/cumm. ถ้าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออกก็กำลังเข้าระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ถ้า Platelet count < 50,000 cells/cumm. น่าจะนึกถึงว่าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออก> ไข้เดงกี่ ผู้ป่วยไข้เดงกี่ครึ่งหนึ่งอาจมี platelet count < 100,000 cell/cumm. • Hematocrit (Hct) เริ่ม rising 10-20% เป็นผู้ป่วยไข้เลือดออกที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤต

การดูแลในระยะไข้สูง • ให้ยาลดไข้ paracetamol ถ้ามีไข้สูงเท่านั้น เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นร่วมด้วยถ้าไข้ไม่ลงหลังให้ยา ไม่ให้ยาถี่กว่า 4 ชั่วโมง (การให้ยาลดไข้ Aspirin, NSAID, steroid จะทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหารอย่างรุนแรงได้) • ให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้ารับประทานได้ไม่ถึงครึ่งหนึ่งของปกติ ต้องแนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือ น้ำเกลือแร่ • นัดตรวจติดตามทุกวัน ตั้งแต่วันที่ 3 ของไข้เป็นต้นไป การทำ CBC เป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่จะช่วยในการบอกระยะของโรคไข้เลือดออกได้ ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะช็อก

Admition criteria sever vomiting / fatique hemoconcentration 10 -20% afebrile + clinical severe shock : cold skin , sweating,oliguria conciouse change sever abdominal pain ผู้ปกครองกังวลมาก bleeding

การรับไว้ในโรงพยาบาล • ในระยะไข้ มี Moderate/ severe dehydration, มีเลือดออกมาก • อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรืออาเจียนมาก • มีเลือดออก • มี WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. + มี lymphocytosis + มี platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ มีอาเจียนมาก (ผู้ป่วยบางรายที่มี WBC มากกว่า 5,000 เล็กน้อย และมี Platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย ควรได้รับการพิจารณารับไว้สังเกตอาการเช่นกัน) • มี platelets ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรือ Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม 10 - 20%*

ไข้ลงและอาการเลวลง หรืออาการไม่ดีขึ้น • อาเจียนมาก หรือปวดท้องมาก • มีอาการช็อกหรือ impending shock • ไข้ลงและชีพจรเร็วผิดปกติ • capillary refill > 2 วินาที • ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย • pulse pressure 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 มม.ปรอท • hypotension • ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม. • มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติเช่น ซึม หรือเอะอะโวยวาย หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทางสมองร่วมด้วย)

การให้ IV Fluid • ระยะไข้ • ให้เฉพาะรายที่มี moderate to severe dehydration เมื่อแก้ dehydration แล้วให้ลดปริมาณลงให้น้อยที่สุด โดยไม่ควรเกิน M/2 • ให้ใน form 5%D/N/2 ถ้า WBC > 5,000 cells/cumm. / Platele count > 100,000 cells/cumm.

ระยะวิกฤต (เมื่อ platelet count ≤ 100,000 cells/cumm.) 24-48 hours • ปริมาณ = M + 5% Deficit คิดตาม ideal body weight (IBW) • ชนิด Isotonic salt solution : 5%DAR, 5%DLR, 5%D/NSS • ปรับ rate ตามกราฟที่ผู้ป่วยมีภาวะช็อก หรือไม่มี (rate ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ดูตามตาราง) • ระยะเวลาที่ให้ IV fluid 24-48 ชั่วโมง (ดูตามเวลาที่มี plasma leakage) ถ้าให้เกินไปจนถึงระยะ reabsorption ผู้ป่วยอาจมีภาวะน้ำเกินได้

การให้ IV fluid ในผู้ป่วยที่ช็อก ให้ปริมาณ M+5%Deficit ใน 24 ชั่วโมง • เริ่มที่ 10 ml/kg/hr ไม่ให้มากกว่านี้เพราะส่วนเกินจะรั่วเข้าไปในท้องและช่องปอด ทำให้ผู้ป่วยมี respiratory distress ในภายหลังได้ • ถ้าวัด BP ไม่ได้ (เป็นผู้ป่วย high risk)ให้ rate free flow 10 -1 5 นาที หรือจนกว่าจะเริ่มวัด BP ได้ (ไม่เกิน 1 ชั่วโมง) หรือ 20 ml/kg/hr แล้วจึงลด rate เป็น 10 ml/kg/hr

ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน • ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม. โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ • รับประทานอาหารได้ดี • อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน • ปัสสาวะจำนวนมาก (> 1-2 ซีซี/กก/ชม.) • Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ stable Hct ที่ 38 - 40% ในรายที่ไม่ทราบ baseline Hct อย่าง น้อย 2 วันหลังช็อก

การดูแลรักษาระยะไข้ • การลดไข้ ใช้paracetamol อย่างเดียวเท่านั้น(10mg/kg/dose) ให้ห่างกันอย่างน้อย 4-6 ชม. และต้องเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วยเสมอ • ห้ามให้ ASAหรือNSAIDเพราะจะเกิดGI bleedได้ง่าย • อาหารอ่อนย่อยง่าย หลีกเลี่ยงอาหารสีดำ แดง และน้ำตาล • ดื่มนม น้ำผลไม้ และORS • IV fluid จะให้เมื่อมี moderate dehydration • Domperidoneถ้าอาเจียน /H2 blocker ถ้ามีHx PU • Antibiotics ไม่ควรให้เพราะเพิ่มrisk ในการแพ้ยา • นัดFU CBC ทุกวันเริ่มจากD3 + แนะนำwarning sign

การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต การวินิจฉัยภาวะช็อก/leak ให้เร็วที่สุด • ยากถ้าไม่ได้วัดBPหรือจับpulse เนื่องจากช่วงแรกความรู้สึกตัวดี • ไข้ลง แต่ ชีพจรเบาเร็ว • Pulse pressure แคบ เช่น 100/80,110/90 • Capillary refill >2 sec • กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง

การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • ให้ IV fluid ให้เมื่อมีHct เพิ่มขึ้น 10-20%ร่วมกับ Plt ≤ 100,000/cu.mm • ชนิดของIV fluid ต้องเป็น isotonic solution เท่านั้น • 5%D/NSS, 5%DAR, 5%DLR แต่ถ้าProlong shock ไม่ควรมี dextrose • ถ้าเด็ก< 1 ปีให้5%D/N/2 ได้แต่ถ้า shock ให้5%D/NSSเหมือนกัน • ระยะเวลาให้ IVไม่ควรเกิน24-48ชม. ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง48 ชม.ควรระวัง complication

การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • เปลี่ยนIV fluid เป็น 5%D/NSS ถ้าPlt ≤ 100,000 • การวินิจฉัยว่าผู้ป่วย shock ให้ดูหลายอย่างประกอบกันไม่ใช่ดู Hct สูงอย่างเดียว • ผู้ป่วยDHF grade 3 ให้ load5%D/NSS 10cc/kg/hr • ไม่จำเป็นต้องให้ถึง 20cc/kg/hr

ข้อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ข้อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ • ผู้ป่วยช็อคจะมีความรู้สึกตัวดีและcompensate ได้ดี ถ้าไม่วัดBPหรือจับชีพจรจะไม่รู้ว่ากำลังช็อค • คำนึงถึงunderlying dis:IHD,PU, HT,DM,CRF, anemia, G6PD deficiency , thalassemia, Pregnancy • ถ้าพบภาวะshock หาสาเหตุไม่ได้และมี TT+ve และwbc<5000 นึกถึง DHF เสมอ • ในผู้หญิงต้องซักประวัติประจำเดือนเสมอ ถ้ามีต้องให้primalute N • ถ้าปวดท้องมากและมีประวัติPUหรือประวัติยาแก้ปวดต้องคิดถึง GI bleeding เสมอต้องรีบให้เลือดถ้าให้ iv แล้วไม่ดีขึ้น • ถ้ามีunderlying HTอยู่เดิมในภาวะ shockผู้ป่วยอาจมีBP อยู่ในเกณฑ์ปกติ(แต่จะต่ำกว่าภาวะปกติของผู้ป่วย)

HIGH RISK PATIENT • อายุ<1ปี มักมี unusual manifestation +มีน้ำเกินได้ง่าย • ผู้ป่วยอ้วน มักมีปัญหาน้ำเกินและภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรวดเร็ว • ผู้ป่วยที่มี massive bleeding • ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง

การดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัวการดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัว • A: good appetite • B:BP stable , wide PP,bradycardia+full • C:convalescent rashตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching • D:diuresis , hemodilution(38-40%) • หยุดให้ iv fluid • ให้lasix เมื่อมีข้อบ่งชี้ • Bleeding precaution ให้ผู้ป่วยพัก ป้องกันการกระทบกระแทก ห้ามหัตถการที่รุนแรง แปรงฟันอย่างระมัดระวัง • ถ้ายังไม่อยากทานอาหารอาจเกิดจากท้องอืด bowel ileus จาก hypokalemia

ข้อควรพิจารณาก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้านข้อควรพิจารณาก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน • ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม.โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ • รับประทานอาหารได้ดี • อาการโดยทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน • ปัสสาวะจำนวนมาก≥ 2cc/kg/hr • Hct ลดลงจนปกติ/stableที่ 38-40%ในรายที่ไม่ทราบbaseline • ถ้ามีshock ต้องอย่างน้อย 2 วันหลังช็อค • ไม่มี respiratory distress จาก pleural effusion / ascitis • ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น dual infection • ถ้า Plt <50,000 ตอนกลับบ้านควรย้ำไม่ให้มีการกระทบกระแหก เช่น งดออกกำลังกายมงดขี่จักรยาน ห้ามถอนฟันหรือฉีดยาเข้กล้ามภายใน 1-2 สัปดาห์

การส่งต่อผู้ป่วย • DHF grade 4 • DHF with bleeding (hypermenorrhea) • Unusual manifestation :seizure ,conscious change • With pregnancy or Infant • DHF with underlying dis. • DHF with fluid over lode • DHFgrade 3 ที่ให้ 5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูง และให้ dextrane-40 10cc/kg อีก1ชม.แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีช็อคซ้ำ

การดูแลก่อนการส่งต่อผู้ป่วย DHF • ควรมีแพทย์/พยาบาลมาด้วยทุกครั้ง • รถrefer ควรมีอุปกรณ์ resuscitation พร้อมใช้ • ควรติดต่อมาที่โรงพยาบาลรับrefer ทุกครั้งก่อน refer • การเขียนใบreferต้องมีประวัติผู้ป่วย ,เวลาที่admit เวลาที่ช็อค ,dengue chart,I/O record รวมถึงน้ำทุกชนิดที่กิน, ยาทุกชนิดที่ได้รับ • ผู้ป่วยควรมีV/S stable ก่อน refer ควรมี set control iv ด้วยทุกครั้ง • Check iv ก่อนออกเดินทาง และคอยดูแลให้ได้ตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัดขณะเดินทาง • Record v/s เป็นระยะในช่วงเดินทางถ้ามีปัญหาให้โทรปรึกษาแผนการรักษา • ถ้า iv leakขณะเดินทาง และผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาวะ shock อาจให้ดื่ม ORS

thrombophlebitis • pneumonia • UTI • septicemia ก่อนadmit หลังadmit DUAL INFECTION • UTI • GI:diarrhea • pneumonia • BONE& MUSCLE

CAUSE OF DEATH • Prolong shock • Fluid overlode: puffy eye lids, tachypnea rapid and full pulse , wide PP แต่อาจพบ narrowing PPได้ในคนอ้วน ,fine crepitation /wheezing,rhonchi • Sever bleeding • Unusual manifestation

โรคไข้เลือดออก