Nöbet / Epilepsi

1. Çiğdem Özkara İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD Nöbet / Epilepsi

2. NÖBET Epilepsi nöbeti anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. NÖBET bir semptomdur !

3. EPİLEPSİ • Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur. • Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu veya nöbetlerin tekrarlama eğilimi olan kronik durum • Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir

4. Nöbet ve EpİlepsİlerİnEpİdemİyolojİsİ • Nöbet • Insidans: yaklaşık 80/100,000 /yılda • Ömürboyuprevalans: 9% (1/3 selimfebrilnöbetler) • Epilepsi • Insidans: yaklaşık 45/100,000 / yılda • Nokta prevalans: 0.5-1%

5. Epilepsili bir hastaya yaklaşımda hedef • Nöbetlerin ortadan kalkması • İlaç yan etkilerin en aza inmesi • Yaşam kalitesinin artması

6. Epİlepsİ/nöbetİnnedenlerİ • Genetik yatkınlık (TS, NF, metabolik h...) • Konjenital anomaliler (Sturge-Weber, KD) • Ante , perinatal injury (Enf, kanama, anoksi..) • Travma • Enfeksiyonlar (HSV, abse, menenjit, parasitik enf-sistiserkozis) • Vaskuler nedenler (CVA, AVM, venoz tromboz..) • Serebral tumorler • Toksik (alkol, ilaç, ağır metal..) • Metabolik (Ca, Mg, Na, glukoz..)

7. NÖBET VE EPİLEPSİLERİN NEDENLERİ  Bebek ve çocukluk • Prenatal veya doğum travması • Doğumsal metabolizma hastalıkları • Konjenital malformasyonlar  Çocuk ve ergenlik • Idyopatik/genetik sendrom • SSS infeksiyonu • Travma Ergen ve genç erişkin • Kafa travması • İlaç intoksikasyonuve kesilme*  Daha yaşlı erişkin • İnme • Beyin tümörü • Akutmetabolikbozukluklar* • Nörodejeneratif *akutsemptomatik nöbetler,epilepsi değil

8. Nöbetin değerlendirilmesi Nöbeti oluşturan özellikler: • Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik.. • Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, emosyonel semptomlar. • Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon Semiyolojik özelliklerin lateralize ve lokalize edici değeri var ! Hasta ve ailesinin sorgulanması: • Muhtemel risk faktorleri( travma öyküsü, FS, infeksiyon) • Tetikleyici (menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler) • Olayın zamanlaması: uyku, uyanma, uyanık • Süresi

9. Nöbet tetikleyicileri Uyarıcı/diğer prokonvulsan intoksikasyonlar  Sedatifveya etanol kesilmesi  Uyku deprivasyonu  Antiepileptikilaç azalması veyayetersiz AEİ tedavisi  Hormonal değişiklikler  Stres  Ateşveya sistemikenfeksiyon • Kontuzyon ve/veya kapalı kafa travması • Refleks Metabolik ve ElektrolitDengesizliği  Düşük (daha seyrek, yüksek) kan şekeri  Düşük sodyum  Düşük kalsiyum • Düşük magnezyum Uyarıcı/diğer prokonvulsan intoksikasyonlar • IV uyuşturucu • Kokain • Efedrin • Bazı bitkisel tedaviler • İlaç azaltmak

10. Epilepsi ile karışan durumlar Bilinç bozukluğu ile giden durumlar • Senkop • Psikiyatrik • Psikojen psödoepileptik nöbetler (PES) • Panik atak • Disosiyatif veya füg durumlar • Migren • TIA • TGA • Metobolik bozukluklar • Parasomniler Motor ve duysal bozukluk ile giden durumlar • Psikojen psödoepileptik nöbet • TIA • Hareket bozuklukları • Tikler • Paroksismal koreatetoz • Paroksismal kinesijenic koreatetoz • Katapleksi

11. Nöbetinincelenmesi Nöbetintemelözelliklerininbelirlenmesi • Anidenoluşu: hasta farkındaysabirdenelektrikdüğmesininkapanmasıgibibirdurumutanımlar, değilsegörenleranioluşunudoğrular • Süresi: birkaçsaniyedenbirkaçdakikayauzayabilir, myoklonilersaniyedenkısasürebilir, oksipitalnöbetler 5 dakuzunsürebilir • Steriotipikoluşu: AEİ lartipinideğiştirebilir • Hastanınspontantanımlamasıvehastayabelirlisorularlasemptomtaranması, görgütanıklarınahareketlerinsorulması, kendine ne zamangeldiğininsorulması, postiktalbulgular ( uzunpostiktalamnezi, JTK nöbetisenkopdanayırabilir)

12. Nöbetin değerlendirilmesi Nöbeti oluşturan özellikler: • Aura: görsel, motor, duysal, otonomik, psişik.. • Iktal bulgular: otomatizmler, motor hareketler, otonom, emosyonel semptomlar. • Postiktal durum: Todd paralizi, bulantı, kusma, ajitasyon Hasta ve ailesininin sorgulanması uygun durumlar: • Muhtemel risk faktorleri: travma öyküsü, FS, infeksiyon • Tetikleyici: menstrasyon, ateş, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, refleks durumlar: banyo, şekil, fotik, PC oyunları, orgazm, kompleks kognitif hareketler • Olayın zamanlaması: uyku, uyanma sonrası, uyanık • Süresi

13. Daha sonra… • Nöbet tipinin belirlenmesinden sonra, hastanınepilepsi sendromu/hastalığının belirlenmesi gelir • Bir epilepsi sendromu bazı belirti ve işaretlerin birlikte ortaya çıkması olarak tanımlanır • Bir epilepsi sendromunun/hastalığının tanımlanması hekimin genetik riski belirlemesini sağlar, uygun tedavi e prognozun belirlenmesine yol açar

16. FokalNöbetler • HemisferikLateralizasyon • Bölgesellokalizasyon

17. Semiyolojikbulgular • Motor ( pozitif- negatif) • Otomatizm • Otonomik • Konuşma Bu özeliklerinçoğunöbetbaşlangıcınıbirhemisfere lateralizeedebilirken, nöbetleribirlobalokalize edebilenözelliklerdahaazdır. Örneğindistonikkolhemisferiklateralizasyon açısındandahagüvenlidirçünkü TLE veya FLE de görülebilir. Buna karşın bipedal otomatizm FLE düşündürürama tarafhakkındabilgivermez.

18. Thalamic involvement Guye et al. 2006 Rosenberg et al. 2006 Insular spreading(Isnard et al. 2000) Temporal + subtype Barba et al. 2007 Lateral subtype Bartolomei et al. 1999 Maillard et al. 2004 Mesio-lateral subtype Bartolomei et al. 1999 Maillard et al. 2004 Mesial subtype Amyg-Hc-PHcG Entorhinal cortex (Bartolomei et al. 2005) Temporo-polar subtype Chabardès et al. 2005 Kahane& Bartolomei2010

19. Pozitif motor fenomen • Kontrlat %95, 3 tip tanımlanmış • DP hastalardadahauzunnöbetveeşlikedenözelliklerzengin • Iktalaktivitesuprasilvianveyafrontaleyayılıyor • PET dayaygın temporal , ekstratemporalveputaminaltutulummevcut

20. Mesiotemporalyapılarınmerkezdebulunduğufokalbirnetworkden temporal lob sınırlarınındışınataşangenişbirşekildeyayılmışnetworkeuzananbir continuum

21. TL ileilişkilihiperkinetiknöbetlertemporo polar veorbito frontal alanlarıkapsayanbir network ilebağlantılıbulunmuştur.

22. İki tip hipermotornöbet: Tip I: korku, ajitasyon, vurma, çarpma, vucuthareketler -> ventromesial frontal Tip II: Yatardurumdavucudunyatayhareketleri, ajitasyon hafif,tonic/distonikpostur ->mesial premotor

24. Epilepsi hastalığı/send. tipleri • Jeneralize vs parsiyel • Idiyopatik vs semptomatik /kriptojenik • Nöbet tipi • Yaş • Risk faktörlerinin öyküsü • EEG • Etyoloji (görüntüleme) • AEİ cevabı

25. Epilepsi sendromlarını değerlendirme kriterleri • Epilepsi nöbeti tipi • Başlangıç yaşı • İlerleyici olma özelliği • Interiktal, iktal EEG • Eşlik eden interiktal işaret ve semptomlar • Patofizyolojik mekanizmalar, anatomik yapılar ve etyolojiler • Genetik zemin

27. Etyolojikaraştırma EEG (rutin, uyku deprivasyon,uyku) CT/MRI Lab.

28. EEG nintanıdeğeri • EEG epilepsiyidışlamakiçinkullanılmamalı • EEG klinikanamnezepilepsinöbetiniişaretettiğidurumlardatanıyıdestekler • Epilepsinöbetvesendromlarınınsınıflamasıkonusundaklinikşüphevarsadestekler • Nöbetlerözellikleuykuileilişkiliveyarutin EEG normalseuyku EEG istenebilir • İktalkayıtgorulmekistenirseuzunsürelivideoEEGistenir • EEG cekimistandartlardahilindeyapılmalıdır

29. Görüntülemeninyeri • Nöbeteyolaçabilecekyapısalanomaliyigörmek amaçlı MRI • BT acildurumlardaveya MR kontrendikeise • MR da lezyongörülmemesiolmadığınakanıtdeğildir • MR çekimkalitesiönemlidir • MRS lezyonnaturunubelirlemekiçin • fMRfonksiyonelkortexbelirlemekiçin • PET ancakcerrahihazırlıkyapılıyorsakullanılır

30. Tedavi

32. AEİ başlamadan önce ? Göz önüne alınması gerekenler • Nöbet tipi/epilepsi • yaş • cins • maliyet • Diğer sağlık sorunları • Yaşam koşulları

33. AEİ kullanımprensipleri • Monoterapi ile başlanmalı • Yavaştitrasyonyapılmalı • Kesilmeyavaşyapılmalı • Yan etkilerekarşıuyanıkolunmalı • İlaçetkileşimlerigözönünealınmalı

34. Monoterapinin avantajları • İlaç etkileşimleri olmaz • Yan etkiler daha az • Hasta uyuncu daha iyi • Daha ucuz • Hastaların çoğuna yeterli • İkinci ilacı eklemeden monoterapi iyice değerlendirilmeli

35. Hasta için AEİ kullanım • İlaç düzenli olarak alınmalı • Pozolojiye sadık kalınmalı • Hekime danışmadan doz değişikliği yapılmamalı • Her nedenle olursa olsun ilaç birden kesilmemeli • Doz unutma durumlarında ilaç alınmalı • Belli aralarla lab. tetkik yapılmalı • Yan etkilere karşı hastalar uyarılmalı

36. AEİ seçimi-monoterapi Parsiyelvesekonderjeneralize TKN • CBZ • VPA • LTG • OXC • LEV Prim.Jen N • VPA • LTG • LEV • TPM Belirsiznöbetler • VA • LEV • LTG Yan etkiler ve ilaç etkileşimleri her hasta için ilaç seçimini belirler

37. Epilepsi tanısına göre tedavi seçenekleri Jeneralize epilepsiler  Uygun AEİ Dirençli ise  Palyatif cerrahi (Korpus kallosotomi, Vagal sinir uyarımı) Ketojenik diyet Parsiyel epilepsiler  Uygun AEİ Dirençli ise  Rezektif cerrahi Eğer multifokal veya cerrahiye uygun değilse  Vagal sinir uyarımı, İlaç çalışmaları

38. Dirençli epilepsi nedenleri PARSİYEL JENERALIZE • Mesial temporal lobe epilepsi –Hipokampal skleroz • Kortikal gelişimsel malformasyon (Kortikal Diplaziler, Sturge Weber Send., Tuberoz Skleroz…) • Tumor • SSS infeksiyonu • Travma • Kronik alkolizm • Serebro Vaskuler Olay • Alzheimer hastalığı • Yenidoğan: Erken infantil epileptik : Ohtahara ve erken myoklonik ensefalopatiler • Süt çocuğu: West S, Dravet S • Çocuk: Lennox-Gastout S • Ergen: Progresif Myoklonik Epilepsi (Lafora, Unverrich Lundborg hastalığı, MERRF..)

39. İlaca dirençli epilepsi(Refrakter, farmakorezistan, intraktabl) • “Uygun antiepileptik ilaçların yeterli dozda, yeterli sürede verilmesi karşın nöbetlerin devam etmesi” • Hastanın yaşam kalitesi nöbetler, AEİ’lar ve nöbetlerin sosyal sonuçları nedeniyle bozulur • Tanımlamada bir görüş birliği yoktur

40. Dirençli nöbetleri olan hastaya yaklaşım basamakları ? • Tanının gözden geçirilmesi: • Bu bir epilepsi mi? • Ne tip bir epilepsi? • İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması • Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz önüne alınması • Yaşam koşullarının gözden geçirmesi

41. Hastanın psikolojik/psikiyatrik durumu Sık nöbetlerin ve/veya epilepsinin etkisiAntiepileptik ilaçların davranışlara etkisi 1. Kognisyon2. Psikiyatrikyan etkiler

42. * Kanner et al., Epilepsy & Behavior 2000** Matsuura, Neurosurg Psychiatry 1999 AEİ ların tetiklediği depresyon ve psikoz prevalansı Belirgin depresyonu olan 100 hastalık bir seride 28% AEİ la tetiklenmiş * Psikozlu bir hasta serisinde 40% AEİla tetiklenmiş ! **

43. Yeni AEİ lerle yapılan kontrollü çalışmalarda depresyon ve psikoz insidansı Besag 2001, Janssen Cilag 1996, Levinson and Devinsky 1999 * Doza bağımlı

44. Dirençli epilepsili hastaya yaklaşım basamakları ? • Tanının gözden geçirilmesi: • Bu bir epilepsi mi? • Ne tip bir epilepsi? • İlaç uyuncu ve dozdan emin olunması • Hastanın psikolojik/ psikiyatrik durumunun göz önüne alınması • Yaşam koşullarının gözden geçirmesi • Uyku deprivasyonu • Uyku bozuklukları • Ağır iş yükü • Presipitan durumların uzaklaştırılması: alkol, refleks.. • Stres yönetimi

45. Diğer Tedavi Seçenekleri Hasta ve ailesine umutsuz bir tablo çizilmemelidir!!! • Cerrahi • Elektronik uyaranlar • Diyet • Davranışsal tedavi

46. Cerrahi Girişim ile İyileştirilebilir Sendromlar • Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz • Sınırları belirgin, epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi • Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar • Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi • Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar • MRI lezyonu gösterilememiş ancak muhtemelen semptomatik parsiyel epilepsiler

47. Cerrahi yaklaşım basmakları • Non invasive değerlendirme • Invasiv değerlendirme • Cerrahi • Takip

48. Mesial Temporal Lob Epilepsi EEG: ön temporal keskin/yavaş dalga Nöropsikoloji: material spesifik bellek bozukluğu MRI: Hipokampal atrofi ve skleroz Patoloji:HS (özgün nöron kaybı) Öykü: kompleks febril nöbet Başlangıç: 1. dekad sonu Prognoz: remisyon, dirençli Nöbet: Aura, kompleks parsiyel SJTKN seyrek NM: normal

49. Elektronik uyarı • VNS • Responsive neurostimulation system (RNS) • Talamusun anterior nukleus uyarılması

50. Ketojenik diyet Modifiye Atkins diyeti • Yüksek yağ, yeterli protein, düşük karbonhidrat • Yağ : protein, KH ; 4:1 • Hastane yatışı gerekir • Hem nöbet engelleyici ham de hastalık modifiye edici etkisi • Gıda çok dikkatli seçilmelidir • Sıklıkla çocuklarda uygulanır • Sınırlı karbonhidrat: 10-20g/gün • Sınırsız protein ve yağ • Epilepside bazı yeni çalışmalar • Genç ve erişkin hastalar için daha tolere edilebilir bir tedavi olabilir