Exemples de pédagogie évaluative en médecine de montagne

1. Exemples de pédagogie évaluative en médecine de montagne A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

2. Faire de l’évaluation sans le dire mais avec les médecins eux-mêmes ;> en montrer les résultats concrets dans la pratique des médecins ;> faire accepter et comprendre les principes de l’évaluation des pratiques professionnelles ; A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

3. 3 exemples réels vécus : 1. le réseau d’observation du risque à ski2. un séminaire FPC sur la prévention des phlébites en traumatologie des membres inférieurs3. le réseau des médecins correspondants du Samu des Alpes du Nord A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

4. Exemple ne signifie pas modèle à suivreces 3 démarches n’ont pas été conçues prioritairement pour faire de l’évaluation des pratiques professionnellesmais le souci de l’évaluation était présent dès la conception et n’a pas été caché A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

5. Exemple n°1 Le réseau d’observation du risque à skidepuis 1992 : 52 stations de ski représentéesmédecins volontaires bénévoles non rémunérés pour : - mieux faire connaître notre travail- prévention des accidents de ski (traumatismes crâniens et port du casque chez l’enfant – entorses graves du genou et réglage des fixations – fractures du poignet, apprentissage du snowboard et protections adaptées) A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

6. Exemple n°1 Le réseau d’observation du risque à skirésultats : 30.000 accidents répertoriés chaque annéeanalyse possible multivariée grâce à Epi-Infocollaboration avec statisticiens renommés (université Paul Sabatier Toulouse – équipe américaine – normes AFNOR – fabricants de matériel – nombreuses communications nationales et internationales chaque année – campagnes nationales de prévention de l’INPES ) A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

7. Exemple n°1 Le réseau d’observation du risque à skirésultats : chaque médecin participant reçoit les résultats nationaux et ses résultats personnels : il peut se comparer à l’ensemble des autres médecins de station ; démarche purement personnelle ; exemples : fréquence des entorses externes de genoufréquence des fractures du rachis dorso lombaireréduction des luxations d’épauleréduction des fractures déplacées du poignet A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

8. Exemple n°1 Le réseau d’observation du risque à skicet aspect d’auto évaluation est souligné à chacun de nos congrès où les résultats nationaux sont présentés et commentés.Conséquences observées chez les médecins:- achat de matériel radio plus performant- élaboration de FPC mieux adaptées - possibilité de formation dans des domaines précis (réduction des fractures du poignet – luxations en tous genres) A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

9. Exemple n°2 séminaire FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieurconstatation partagée par plusieurs : situation fréquente - absence de recommandations fiables adaptéesmontage de deux dossiers parallèles par deux équipes différentesacceptés tous deux par OGC A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

10. Exemple n°2 séminaire FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieurétat des lieux : grâce au réseau d’observation du risque à ski : nombre de blessés vus par saison par médecinfréquence des traumatismes du mb inf (fractures, entorses, contusions)revue de la littérature : recherche personnelle sur internet – demande de documentation à Aventis (Lovenox) – et à l’Unaformec A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

11. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 • Nombre total de blessés recensés par le réseau : 30 561 Rappel  L’hiver dernier près de 170 000 blessés ont été pris en charge par les médecins de montagne. • Nombre de blessés du membre inférieur : 9 213, soit 30% de la totalité

12. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 > Dans 19% des cas, les médecins de montagne du réseau ont prescrit des HBPM aux traumatisés du membre inférieur (N = 9213).

13. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 > 65% des prescriptions d’HBPM concernent les femmes (N=1728).

14. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 > 67% des prescriptions d’HBPM concernent des entorses (N=1727). > 30% des prescriptions d’HBPM concernent des fractures (N=1727). Rappel : les entorses du membre inférieur représentent 68,6% des lésions des sports d’hiver & les fractures du membre inférieur représentent 23,6% des lésions des sports d’hiver.

15. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 > 52% des prescriptions d’HBPM concernent des ruptures du LCA (N=1728). Rappel : 15 000 personnes sont victimes chaque année de la forme la plus grave de l’entorse du genou : la rupture du LCA. Les femmes de plus de 25 ans sont 3,5 fois plus exposées que les hommes. > 17% des prescriptions d’HBPM concernent des fractures de jambe et de cheville (N=1728).

16. Prescription d’HBPM par les Médecins de MontagneHiver 2003-2004 > 81% des prescriptions d’HBPM sont associées à un facteur de risque de TVP (N=1718).

17. HBPM ETUDESEXISTANTESsur les antithrombotiques en traumatologie FPC prescription d’HBPM en traumatologie – 26 et 27 nov. 2004 – Aix-les-Bains Drs Patrick JOUBERT et Jean-Nicolas LEDOUX Médecins de Montagne

18. Exemple n°2 séminaire FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieurrésultats de recherche : des études assez nombreuses mais jamais dans la situation qui nous intéresse ;les HBPM ont l’AMM en chirurgie orthopédique prothèse de hanche et de genou – l’APHP a publié des recommandations très intéressantes (cf document Lovenox) mais dont la plupart sont des extrapolationsor nous voulions du « béton » construit sur des preuves A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

19. exemple n°2 séminaire FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieurdéroulement de la formation : les deux projets ont été fusionnés les experts généralistes se sont associés l’expert de médecine vasculaire a été le mêmedeux sessions une au printemps , l’autre à l’automne.- recensement des questions et des opinions- données de base physiopathologiques et pharmacologiques (AVK ; HBPM; héparine; nouveaux anticoagulants)- présentation des études originales avec critique méthodologique et discussion des niveaux de preuve- travail sur des cas cliniques- essai d’élaboration d’un arbre décisionnel A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

20. Exemple n°2 séminaire FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieur1er séminaire décevant car pas d’accord sur un arbre décisionnella méthode adoptée n’était pas la bonne2ème séminaire modifications :- dès le début annoncer qu’il fallait aboutir à un arbre décisionnel : les participants ont adopté un état d’esprit différent et constructif- faire élaborer par chaque atelier une proposition : 4 propositions différentes - faire voter sur les propositions : elles ont été classées dans l’ordre- puis transmises aux participants du 1er séminaire pour voter eux aussi- enfin tous les participants des deux séminaires ont reçu un document reprenant les 2 meilleures propositions et une série de recommandations écrites. A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

21. Prévention phlébites en traumatologie : arbre décisionnel

22. Prévention des phlébites en traumato du membre inférieur • Recommandations d’un groupe de travail des « Médecins de Montagne » juin 2004 • Messages forts à garder en mémoire : • Facteurs de risque : le terrain est au moins aussi important que le traumatisme • Terrain : le patient est porteur de facteurs de risque « permanents » qui peuvent s’additionner (atcds personnels) ; le traumatisme et ses conséquences directes (y compris le traitement orthopédique) occasionnent un sur-risque de durée limitée : ce sont les facteurs de risque « déclenchants » ou « temporaires » (cf liste annexéee) • fracture, entorse ou déchirure ? il n’a pas été prouvé qu’une lésion ligamentaire ou musculaire représente un risque moins élevé qu’une fracture simple non déplacée (plateau tibial, diaphyse tibiale ou péroné, malléole tibiale ou péroné, os du tarse ou métatarsien). La seule étude bien faite approchant ce sujet est l’étude danoise Réviparine qui a étudié les conséquences de l’immobilisation plâtrée pour fracture de malléole, du tibia, de rotule ou déchirure du tendon d’Achille, avec ou sans chirurgie. Elle montre un risque équivalent quelle que soit le type de lésion, mais elle n’inclut pas de patients immobilisés sous plâtre pour lésion ligamentaire ou musculo tendineuse. • Il est recommandé à chaque médecin d’utiliser sa propre expérience pour apprécier l’importance du sur-risque, soit selon la nature du traumatisme (fracture, entorse ou déchirure), soit selon les conséquences du traumatisme (impossibilité d’assurer une circulation veineuse efficace dans le membre traumatisé)

23. Prévention des phlébites en traumato du membre inférieur • Recommandations d’un groupe de travail des « Médecins de Montagne » juin 2004 • Prévention : l’appui seul ne suffit pas ! • l’appui seul ne garantit pas une bonne circulation veineuse du membre inférieur traumatisé- Il faut pour cela assurer la marche avec déroulé du pas et contractions du mollet. • toute immobilisation fonctionnelle de la cheville présente un risque de thrombose (qu’elle soit réalisée par une botte rigide circulaire ou en gouttière, par une attelle, ou induite par les phénomènes douloureux inflammatoires). • L’immobilisation du genou seul (quel que soit le moyen) présente un risque moins élevé, à condition que la marche avec déroulé du pas et contractions du mollet soit possible. • Pour une prévention efficace pas de demi-mesure faussement rassurante ! • Les moyens mécaniques de prévention sont utiles et efficaces à condition d’être utilisés « à fond » : contractions du mollet par périodes de 5 minutes répétées au moins 4 fois par jour – déclive réel effectif ( membre et bassin au dessus du niveau du cœur) par période de 1/2h à 1heure répétées 2 à 4 fois par jour – bandage élastique correctement appliqué sur toute la hauteur du mollet (les bas de contention classe 2 sont bcp moins efficaces que le bandage élastique) – exercices de respiration abdominale ample répétés 5 à 10 fois toutes les heures. • Les moyens médicamenteux de prévention sont représentés quasi exclusivement par les HBPM (héparines de bas poids moléculaire) à bonne dose (cf étude MEDENOX Lovenox 0.20 ne fait pas mieux que le placebo, il faut Lovenox 0.40) ( cf étude danoise Tinzaparine Innohep 3500 pas différent du placebo, laisse penser qu’il faut Innohep 4500) • Par assimilation on peut proposer Lovenox 40, Clivarine 3480, Fragmine 5000, Innohep 4500. • L’Aspirine est plus efficace que le placebo mais beaucoup moins efficace que les HBPM ; son utilisation comme moyen préventif d’une thrombose ne peut pas être recommandé sauf s ‘il existe une contre indication aux HBPM. (recommandation de grade A = le plus élevé) • Les AVK ne sont pas un moyen reconnu de prévention des phlébites du membre inférieur et n’en ont pas l’indication – Ce sont des anti-coagulants avec tous les risques que cela suppose (association contre-indiquée avec les AINS – aggravation d’un saignement pré-existant ). • Les AVK, et les anti-agrègants plaquettaires sont un moyen de prévention des accidents artériels pour lesquels le mécanisme de formation du caillot est différent car se formant à partir du clou plaquettaire.

24. Contre indications des HBPM : exceptionnelles : atcd d’allergie & isf rénale grave • Les HBPM à dose préventive sont des anti-thrombotiques : elles n’aggravent pas un saignement pré-existant – elles peuvent être utilisées conjointement avec des AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens – elles sont couramment utilisées en chirurgie orthopédique quelques heures après l’acte chirurgical parfois majeur (prothese) sans entraîner de saignement post-opératoire – et peuvent donc être utilisées sans crainte dans les cas d’hémarthrose du genou, ou d’hématome du mollet. • Atcd d’allergie à l’héparine : c’est un antécédent gravissime que les patients connaissent toujours s’ils sont passés par là. Se méfier d’une sensibilisation potentielle s’il y a eu ttt par HBP dans les 3 mois précédant. • Insuffisance rénale grave = clairance de la créatinine calculée < 30ml/mn • Utilisation des HBPM : prescription par périodes de 10 jours renouvelables • La durée du traitement préventif est définie par la durée du sur-risque occasionnel lié au traumatisme. • Si un traitement préventif par HBPM est jugé nécessaire, sa durée doit être au minimum de 10 jours (moins longtemps apporte une protection illusoire)– puis son indication ré-évaluée et si nécessaire prolongée pour une nouvelle période de 10 jours jusqu’à 30 jours. Si la durée du sur-risque lié au traumatisme et à ses conséquences doit être nettement supérieure à 30 jours il faut envisager un relais par les AVK. • Si le risque thrombo-embolique créé par le traumatisme ne dépasse pas 2 à 3 jours, le traitement par HBPM n’est pas utile et ne devrait pas être recommandé en pratique courante. Toutefois ce moyen de prévention peut être utilisé pour assurer une prévention de courte durée par exemple dans le cas d’un voyage prolongé plus de 5 heures et surtout voyage de plus de 12 heures (avion, train, autocar, voiture personnelle ou combinaison de ces moyens) dans ce cas 3 injections sont recommandées : la veille du voyage, le jour du voyage et le lendemain. • surveillance des plaquettes 2 fois par semaine dès le début • La surveillance indispensable d’un traitement par HBPM est le contrôle des plaquettes 2 fois par semaine dès le début du traitement et pendant les 3 premières semaines, puis une seule fois par semaine au-delà si l’indication est maintenue. • Il n’est pas nécessaire de faire la première numération plaquettaire avant la première injection, un premier contrôle à J+1 ou J+2 est suffisant pour repérer une éventuelle thrombopénie allergique. Par ailleurs la constatation d’une thrombopénie pré-existante ne constitue pas une contre-indication à la prescription d’HBPM • Dans le cas d’un traitement court de 2 ou 3 jours maximum, le contrôle plaquettaire est inutile. Le risque représenté par la constitution d’une thrombopénie allergique n’apparaissant qu’à partir du 5ème jour de traitement. • Cas particulier des personnes âgées de 70 ans et plus • Le dosage de la créatininémie et la détermination de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft sont indispensables chez les sujets âgés de 70 ans et plus pour éviter un surdosage avec risque hémorragique par accumulation liée à l’association héparine à demi-vie longue et insuffisance rénale. Dans ces cas il faudra préférer des héparines non fractionnées (Calciparine) à injecter 2 fois par jour. L’âge > 70 ans est un facteur de risque important.

25. Exemple n°2 FPC prévention des phlébites en traumatologie du membre inférieurenfin à travers le réseau d’observation du risque on a essayé d’analyser les différences de pratique entre les médecins qui avaient participé à cette formation et les autresconclusion : ce séminaire a permis aux formateurs de réaliser un travail de recherche critique qui leur a tiré vers le haut la qualitéaux participants d’acquérir les notions de « niveaux de preuve » et de critique des recommandations à travers un cas pratiqueà chacun : de soumettre sa propre pratique professionnelle à une analyse critique personnelle, suggérée et non pas imposée. A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

26. Exemple n°3 le réseau des MCS médecins correspondants du Samu des Alpes du Nordprojet expérimental financé par le FAQSV régional sur 3 ans (2003-2006)3 départements : Isère, Savoie & Haute-Savoiecible : les zones isolées montagneuses = stations et villages-stationsà plus d’1/2 heure de délai d’accès d’un Smurobjectif : augmenter les chances de survie ou de vie en bonne santé des patients/blessés en situation médicale d’urgence vitale ou fonctionnelle gravemoyens :- équiper les médecins volontaires d’un matériel de 1er secours performant- former ces médecins pour les rendre plus performants avec le matériel- mise en réseau : 3 Samu, 9 Smur, 68 médecins dans 30 secteurs- fiches d’intervention transmises au siège de l’association, analysées A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

27. Exemple n°3 le réseau des MCS médecins correspondants du Samu des Alpes du Nord1ers résultats : > présentation au congrès Urgences 2005analyse de 248 interventions réalisées par 24 MCS sur une période de 4 moispour 41 le pronostic vital était engagé 15 intubations13 ACR dont 10 chocs et 4 vies sauvées soit 40% de survie (Etats-Unis 3%)OAP 10 IDM 26 asthme aigu grave 8fracture fémur 19 AVC 10 accouchements 2hospitalisations 75% décès 3%non facturées 50%durées moyennes d’intervention entre 1H et 4H A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

28. Exemple n°3 le réseau des MCS médecins correspondants du Samu des Alpes du Nordconséquences : - développement de la thrombolyse par le médecin généraliste - diffusion élargie des défibrillateurs semi-automatiques- amélioration des compétences pratiques des médecins (lecture d’ECG, choix des drogues utilisables analgésie arythmie, gestes techniques intubation, ventilation, massage cardiaque, perfusion)- travail en commun des Smur et Samu ; des Smur, Samu et médecins généralistes ; de 3 Samu différents ; > homogénéisation des pratiques ; dépassement des blocages liés à des personnalités locales A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

29. Exemple n°3 le réseau des MCS médecins correspondants du Samu des Alpes du Nordconséquences : chaque médecin généraliste peut lors des formations comparer sa propre pratique aux résultats du réseau, aux conseils des urgentistes des Smur.Il n’y a pas d’évaluation formalisée – c’est-à-dire pas de mesure avant-après suivie d’une analyse avec choix d’objectifs de formation.Mais serait-ce pertinent ? Chaque situation est différente il s’agit de rendre les intervenants plus performants : motivation par la dotation de valeur, par l’émulation du groupe , par l’établissement de bonnes relations avec les autres maillons de la chaîne des secours A.E.U. Expertise et Pédagogie appliquées à la FMC – 15-16-17 décembre 2005 – UCLB Lyon 1 16 déc 05 – 15h à 16h Dr Jean Nicolas LEDOUX généraliste Médecin de MontagneF-73590 FLUMET

30. conclusion • nous faisons tous de l’évaluation tous les jours sans le savoir comme M. Jourdain faisait de la prose ; de façon implicite et intuitive ; et nous tirerions un bénéfice à connaître quelques méthodes d’évaluation pratique, pour les utiliser explicitement, délibérément de notre propre initiative à notre avantage en maîtrisant le processus. • 2 domaines d’application parmi d’autres : • EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS • C’est la comparaison d’une pratique (ce qui est fait) par rapport à une référence (ce qui devrait être fait) • Il faut toujours placer le patient au centre de la démarche. • EVALUATION DU COUT D’UN PROGRAMME • Dans un contexte précis : rareté des ressources : ce qui est utilisé quelque part ne peut pas l’être ailleurs – utiliser des moyens financiers quelque part revient à sacrifier autre chose.