Les antalgiques

1. Les antalgiques Module Pharmacologie

2. Objectifs pédagogiques • Citer les deux grandes classes d’antalgiques et 2 exemples pour chacune d’elles ; • Expliquer leur mode d’action et leur mode d’administration ; • Citer et expliquer les éléments sur lesquels se porte la surveillance infirmière en termes d’efficacité, de sécurité et d’innocuité (effets secondaires) . IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

3. Plan (1) • Introduction • La douleur (Rappel) • Antalgiques non opioïdes ou non opiacés • L’acide acétylsalicylique ou Aspirine ® • Le paracétamol • L’Acupan® • Particularité: le MEOPA ® • Autres IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

4. Plan (2) IV. Antalgiques opioïdes ou opiacés a) Spécialités pharmacologiques b) Propriétés pharmacologiques c) Indications d) Effets indésirables e) Soins Infirmiers V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde VI. Conclusion IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

5. I. Introduction • 1998: circulaire DGS/DH n°98/586 du 22 septembre (circulaire Kouchner) • décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique, paragraphe relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession • Article R 4311-2 • Article R4311-8 • code de déontologie médicale • charte du patient hospitalisé • Loi du 4-03-02 article L110-5 IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

6. I. Introduction: Rappels de terminologie • analgésie : abolition de la sensibilité à la douleur • analgésique : antalgique • antalgique : se dit de tout ce qui calme la douleur. • Seuil de perception de la douleur : intensité la plus faible à laquelle un stimulus peut provoquer une sensation douloureuse chez le sujet auquel il est appliqué. • Agoniste : qui concourt à produire l’effet recherché, qui accroît celui-ci. • Antagoniste : se dit d’un phénomène dont l’action s’oppose à celle d’un autre. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

7. II. La douleur: rappels (1) • Selon l’association Internationale de l’étude de la douleur, la douleur est « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable consécutive à une altération tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant un tel dommage. » IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

8. II. La douleur: rappels (2) Il existe plusieurs types de douleurs : • par excès de nociception (excitation périphérique des nocicepteurs) : douleur traumatique, rhumatisme, cancer… • neurogène ou de désafférentation (survient en l’absence de stimulation nociceptive ou en présence d’un stimulus qui normalement ne provoque aucune douleur) : douleur post amputation, post zona, post radiothérapie… • psychogène (quand toutes les autres causes somatiques ont été éliminées) : certains troubles psychopathologiques sont à son origine, elle permet au patient de communiquer avec son entourage, d’exprimer un affect IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

9. II. La douleur: Différents types de traitements pour différents types de douleurs • douleur somatique: peut être efficacement traitée par des antalgiques ou des anti-inflammatoires, • douleur neurogène : antalgiques le plus souvent inopérants recours possible à des médicaments psychotropes ou à des techniques de stimulations électriques cutanées, • la douleur psychogène: traitée par des psychotropes ou par psychothérapie. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

10. II. La douleur: 2 classificationspour les antalgiques (1) • Selon l’OMS: choix de l’antalgique déterminé en fonction de l’intensité de la douleur à traiter → analgésiques séparés en 3niveaux de prescription: • • Niveau 1 → douleur légère à modérée (non morphiniques) • • Niveau 2 → douleur modérée à sévère (morphiniques faibles ) • • Niveau 3 → douleur intense (morphiniques forts). Cette classification est la base des protocoles de traitement de la douleur dans les services. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

11. II. La douleur: 2 classificationspour les antalgiques (2) 2.Classification historique: composée de 2 classes selon leur lieu d’action : • • Antalgiques périphériques (non morphiniques) • • Antalgiques centraux (morphiniques). IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

12. III.ANTALGIQUES NON OPIOIDES a) L’acide acétylsalicylique ou Aspirine® • formes galéniques • Voie buccale (Aspégic®, Kardégic®, Aspirine® ) • Voie parentérale (Aspégic® IV et IM ) • propriétés pharmacologiques • Analgésique • Antipyrétique • anti-inflammatoire (à fortes doses) • anti- agrégant plaquettaire(à faibles doses) IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

13. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’acide acétylsalicylique (2)) • Indications • affections rhumatismales aigues et chroniques ; • douleurs légères à modérées : migraine, céphalée, névralgie, sciatique, lumbago, douleurs dentaires ; • courbatures fébriles, état grippal. • effets indésirables • risque hémorragique ; • accident allergique (œdème, urticaire, asthme) ; • douleurs abdominales, ulcérations gastriques ; • troubles de l’audition par lésions réversibles de la VIII paire de nerfs crâniens, pour des posologies supérieure à 4g par jour. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

14. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’acide acétylsalicylique (3)) • Surveillance • / intoxication : la température la fréquence respiratoire l’état de conscience demander au malade s’il présente un de ces signes • / interactions médicamenteuses : glycémie capillaire ; surveillance d’apparition d’épistaxis, gingivorragie… • précaution d’emploi : • contre indication lors du 3ème trimestre de grossesse ; • contre indication en préopératoire ; • chez l’enfant (risque de toxicité hépatique). IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

15. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES b) Le paracétamol • formes galéniques • voie buccale (dafalgan®, doliprane®, efferalgan® ) • voie parentérale( perfalgan®) • voie rectale (dafalgan®, doliprane®, efferalgan®) • propriétés pharmacologiques • antalgique • antipyrétique IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

16. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le paracétamol(2)) • Indications • traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles • en post-opératoire • traitement de l’hyperthermie chez l’enfant • antalgique de la grossesse. • effets indésirables et éléments de surveillance • rares réactions cutanées (érythème, urticaire) • risque de nausées, vomissements, douleurs abdominales, nécrose hépatique irréversible, atteinte rénale si surdosage • Antidote: le Fluimucil® (N-Acétylcystéine) (fluidifiant bronchique). IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

17. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES c)L’Acupan® (Néfopam chlorhydrate) • Forme galénique: voie parentérale IV ou IM • Propriété pharmacologique: action antalgique, mais aucune action antipyrétique ni anti-inflammatoire IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

18. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(L’Acupan® (2)) • Mécanisme d’action non clairement élucidé; travaux expérimentaux en faveur d’une action centrale prédominante, mais ne provoque ni accoutumance, ni dépendance, ni phénomène de sevrage ; n’entraîne pas non plus de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit. • effets indésirables et éléments de surveillance • tachycardie, hallucinations, convulsions IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

19. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES d) Particularité: le MEOPA ® • Définition • Gaz utilisé comme analgésique • 50% de protoxyde d’azote médicale / 50% d’O2 médicale • Patient en état de sédation consciente • Objectif • Prévenir la douleur iatrogène chez un patient en milieu hospitalier • Courte sédation pour soin douloureux ou brève intervention IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

20. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le MEOPA® (2)) • indications • Procédure utilisée chez un malade conscient • Pansements d’ulcères, d’escarres, de brûlures • Ablation de matériel: mèches, drains… • Ponctions (articulaires, d’ascite…) • Biopsie cutanée • Petite chirurgie superficielle • Myélogramme • Réduction de certaines luxations • Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence: traumatologie, brûlés… IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

21. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES(Le MEOPA® (3)) • Règles de sécurité • Local correctement ventilé • Local équipé d’une source d’O2 et de matériel d’aspiration • Chariot d’urgence à proximité • Présence obligatoire de deux personnes • Surveillance et effets indésirables (rares) • Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, nausées, vomissements, angoisse, agitation, approfondissement de la sédation • Effets qui disparaissent dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

22. III. ANTALGIQUES NON OPIOIDES • e) Autres • les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) • Profénid ®, kétoprofène ® (IV, gélule, suppositoire, comprimé, pommade) • Advil ® Nurofen ® (ibuprofène)comprimé. • Substances dites "co-analgésiques" (potentialisent l'action des analgésiques) : • les AIS (anti-inflammatoires stéroïdiens): Solupred ® • les antispasmodiques : spasfon ® • les neuroleptiques : haldol ®, largactil ® • les anti-épileptiques : valium ®, tégrétol ®, rivotril ® • les anti dépresseurs : anafranil ®, laroxyl ® IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

23. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES • Affectent le transfert de l’influx nerveux aux différents niveaux du SNC. • Action centrale • Pharmacodépendance • Augmentent le seuil de la douleur • Utilisation de l’opium et de ses alcaloïdes (morphine, codéine) IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

24. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES • A. Spécialités pharmacologiques • a. voie orale • Analgésiques morphiniques faibles: Antalvic® (dextropropoxyphène) Souvent utilisé en association avec du paracétamol: Diantalvic®, Propofan® • Analgésiques morphiniques pour douleur modérée à forte: Efféralgan codéïné®, Tramadol (Topalgic® contramal®) • Analgésiques morphiniques forts: Moscontin LP® (Ne jamais les écraser, ni les casser) Skénan® (gélules pouvant être ouvertes, mais sans écraser les micro-granules) IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

25. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (2) • b. voie parentérale • Chlorhydrate de morphine, par voie s/c ou IVL (PCA ou titration) • Temgésic (buprénorphine), en sub-lingual, s/c, IM, IV, parfois médullaire • Nubain (nalbuphine), en IV, s/c, IM IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

26. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (3) NB: la Pompe d’Analgésie Contrôlée (PCA) • Technique d’administration de morphiniques • Le patient gère lui-même ses injections de morphine • Participation et compréhension du malade essentielles • Bolus prédéterminés par le prescripteur en volume et en concentration • Période réfractaire (délai entre 2 bolus) imposée et programmée IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

27. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES A. Spécialités pharmacologiques (4) • c. voie percutanée (transdermique) Durogésic® • Surtout indiqué dans les douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intense • Délai d’action entre 24 et 72h (tout d’abord associé à un analgésique d’action rapide) • d. analgésiques injectables réservés à l’anesthésie • Fentanyl ®, Rapifen ® (alfentanyl), Sufenta ® • Action 100 fois plus puissante que celle de la morphine IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

28. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES • B. Propriétés pharmacologiques • Analgésique • Psychodysleptique: stupéfiant toxicomanogène • C. Indications • Douleurs intenses, chroniques ne cédant pas aux autres antalgiques (douleurs néoplasiques, coliques néphrétiques ou biliaires, postopératoire lors de thoracotomie → ex. pompe PCA). • Anesthésie. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

29. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES • D. Effets indésirables • Dépression respiratoire • Constipation • Somnolence • Nausées, vomissements • Rétention urinaire • Dépendance psychique et parfois physique IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

30. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (D. Effets indésirables (2)) • Signes de surdosage: • Dépression respiratoire • Myosis • Hypotension artérielle • Hyperthermie • Coma profond • Antidote: Narcan® (Naloxone) IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

31. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (D. Effets indésirables (3)) • Difficultés liées à l’utilisation de la morphine: • Accoutumance: effet pharmacologique d’une substance diminuant au fur et à mesure de son utilisation • Dépendance: état psychique et parfois physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un médicament. Elle se caractérise par des modifications du comportement entraînant une pulsion à prendre ce médicament de façon continue et répétée afin de retrouver les effets psychiques et d’éviter parfois le malaise de la privation. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

32. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES • E. Soins infirmiers • Evaluer la douleur • Respecter la prescription • Respect strict des horaires afin de maintenir une analgésie efficace et continue: ne jamais laisser la douleur ressurgir • Evaluer et signaler au médecin les réactions allergiques, les signes de toxicité. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

33. IV. ANTALGIQUES CENTRAUX OPIOIDES (E. Soins infirmiers (2)) - Conseils au patient et à son entourage: • Favoriser une alimentation riche en fibres • Inciter le patient à uriner toutes les 3 heures • Pour se lever, passer par la position assise • Limiter l’utilisation d’un véhicule motorisé • Prévenir le médecin en cas de traitement inefficace (ne pas faire d’automédication) ; • Connaître les effets secondaires afin de les signaler au médecin • Signaler l’effet tératogène en cas de grossesse • Déconseiller la consommation d’alcool qui majore l’effet sédatif • Demander au patient de signaler au médecin tout traitement nouveau (antidépresseur, BZD, barbiturique…) IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

34. V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde • La prescription à l’hôpital est faite, soit : • sur ordonnance nominative: doses et durée du traitement écrites en toutes lettres par un médecin thésé dont la signature est déposée à la pharmacie centrale de l’établissement. • à l’aide d’un protocole de prise en charge de la douleur où la prescription est liée au score d’une échelle d’évaluation de la douleur. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

35. V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(2) • Durées autorisées variables selon les spécialités : • morphine injectable→ 7 jours • chlorhydrate de morphine oral → 14 jours • Moscontin®, skénan®, durogésic® → 28 jours • temgésic® → 30 jours • A l’hôpital, la durée de prescription est au maximum de 7 jours renouvelables, délai établi en regard de la durée moyenne de séjour. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

36. V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(3) • Conduite à tenir : • respect des doses prescrites et des horaires • aller chercher le traitement dans l’armoire à stupéfiants localisée dans la pharmacie et dont la clé est auprès du cadre du service ou d’une infirmière. • noter précisément la date et l’heure de la dispensation, le nom du patient, la dose prescrite, le nom du soignant et sa signature. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

37. V. Mise en œuvre d’un traitement opioïde(4) • Conduite à tenir (suite): • si injection de morphine ou autre tel que fentanyl®, toujours garder l’ampoule vide dans l’armoire des stupéfiants. • contrôle à chaque changement d’équipe par un membre de chaque équipe lors de la transmission des clés de l’armoire, du nombre de stupéfiants restant en regard du listing de distribution: cela s’appelle un inventaire contradictoire. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

38. VI. CONCLUSION • Douleur conséquences sur les capacités fonctionnelles de l’individu et retentissement psychique. • Protocoles de prise en charge de la douleur élaborés dans les services hospitaliers afin d’adapter les traitements plus finement. • L’IDE participe à cette prise en charge à tous les niveaux. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007

39. VI. CONCLUSION (2) • Evaluation de la douleur difficile car la douleur est subjective. Cette évaluation doit être celle du patient et non celle de l’infirmière : il faut croire le malade. • Si le patient ne peut s’exprimer (nourrisson, coma…), l’évaluation de la douleur repose essentiellement sur l’observation de son comportement qui sera faite avec l’aide de l’entourage: on parle alors d’hétéro évaluation. IFSI Bichat - Annie Le Trionnaire - Janvier 2007