Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologie CHU Mohamed VI Faculté de Médecine Marrakech

1. L’ischémie myocardique du patient diabétique: Un silence assourdissant ? Quand et comment la dépister? Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologie CHU Mohamed VI Faculté de Médecine Marrakech Printemps de cardiologie Mars 2014

2. INTRODUCTION • Pathologie coronaire principale cause de décés du patient diabétique • Elle tend à se presenter sous forme silensieuse IMS retardant ainsi le dg, TRT , Pc • Le dépistage systématique de l’IMS est au coeur du débat (DIAD, DYNAMIT) • L’intéret des examens non invasifs couplés ou non a l’imagerie est remis en cause

3. INTRODUCTION • Bénéfices de la revascularisation ne sont pas clairs (Bari 2D, Courage) • Sujet limité à l’IMS type I de Cohn Asymptomatique sans ATCD coronarien

4. QUESTIONS QQ questions posées par l’identification De l’ IMS chez le diabétique: • Pourquoi chercher l’IMS? • Quel diabétique asymptomatique relève de la recherche de l‘IMS ? • Quels sont les examens les plus appropriés pour pratiquer ce dépistage ?

5. Quels sont donc les justificatifs pour la recherche de l’IMS?

6. La prévalence de la maladie est plus élevée, l ’atteinte coronaire est plus sévère Diabétique Non diabétique % 50 48 50 40 30 30 25 18 20 13 6 10 0 Prévalence A 10 ans 3Vx TCG Calcifié Grêle • Mortalité cardiovasculaire x 2-4 • Première cause de décès • 37% des décès Type 1 • 60% des décès Type 2 Circulation 1978 - Clin Cardiol 1985 - Am J Cardiol 1987 - Acta Med Scand 1988 - WHO diabetologica 1991 -J Hypert 1993 - Arch Int Med 2003- Eur J Epidemio 2003 - Diabetologica 2001

7. Les accidents sont plus sévèresInfarctus traité par angioplastie première: % Evènements à 6 mois Diabétiques (n=627) Non Diabétiques (n=3116) OR 1,3 P < 0,0.5 25 20 17,7 14,4 OR 1,9 P < 0,001 NS 15 10,2 8,3 10 NS 7,7 4,3 4,1 3,6 5 0 Décès MACE Re-IDM TVR N=3743 Harjai& al. PAMI analysis. Am J Cardiol 2003;91:1041

8. Diabète de type II = Population à risque 100 ∆b- IDM - ∆b- IDM+ ∆b+ IDM- 80 60 Survie ∆b+ IDM+ 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Suivi (ans) Le diabétique sans antécédent d ’accident coronarien a le même pronostic que le pt non diabétique après infarctus du myocarde Haffner & al. New Engl. J. Med.:1998;339:229-34

9. IMS x 3 à 6 45 42 40 36 35 30 % of pts with SMI 25 20 15 12 10 5 2 0 General Pop. < 59 General Pop. > 59 Before Vascular Surgery High Risk DM L ’ischémie myocardique silencieuse est fréquente Fleg & al. Circulation 1990 Vanzetto & Machecourt, Am J Cardiol 1996 Nesto & al. Am Med J 1986 , Koistinen MJ BMJ 1990

10. Le traitement améliore le pronostic de la coronaropathie diabétique Réduction absolu de risque d'événements majeurs sous traitement médical Aspirine AntiGp IIb-IIIa Thrombolyse ß-bloquants Statines IEC, GISSI-3 Equilibre Glycémique 0 -2,5 -5 -7,5 -10 -12,5 -15 Statines Aspirine Thrombolyse ß bloquants ISIS 2 GUSTO 4S LPS ISIS 1 ISIS-2 Care APCT MIAMI Lipid Göteborg

11. Steno 2 study: une prise en charge Thérapeutique améliore le pronostic Gaede P, Vedel P, Larsen N & al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93

12. Pronostic IMS • L’ischémie myocardique silencieuse du diabétique est de mauvais pronostic • Le pronostic de l’IMS est lié a l’existence d une stenose coronaire > 70% Le couple de malfaiteurs est IMS + Sténose coronaire> 70%

13. Justifications de la recherche de l ’ischémie myocardique silencieuse chez certains patients diabétiques • La prévalence de la coronaropathie est élevée • Les accidents coronariens sont plus sévères • L'ischémie myocardique silencieuse est fréquente au moins 3x • IMS augmente le risque de sténose coronaire d’ un facteur 7 • L’IMS a une valeur pronostique péjorative stt si sténose coronaire 70 % • Les traitements sont susceptible d'améliorer le pronostic

14. Chez quels diabétiques rechercher l ’ischémie?

15. RCVA RCVA RCVA bas modéré élevé 40-100 décès > 120 décès < 20 décès / 10 000 / an / 10 000 / an / 10 000 / an La recherche de l ’ischémie silencieuse chez le diabétique se justifie chez le sujet présentant déjà un RCVA modéré ou élevé, à la recherche des patients à très haut risque

16. ECHELLE DE STRATIFICATION DU RISQUE • Framingham • Euro score • UKPDS …..

17. Selection des patients à haut risque Type 1 ou 2 Type 1 Type 2 > 60 ans ou Diabète > 10 ans et > 2 FDR > 45 ans Diabète > 15 ans > 2 FDR > 45 ans et reprise du sport AOMI et/ou Athérome carotidien ou Protéinurie Microalbuminurie et > 2 FDR* Atteinte vasculaire ! Recherche IMS: test d’ischémie Recommandations SFC/AlLFEDIAM, 2004

18. Facteurs de Risque traditionnels - chol T >2,5 g/l et/ou chol LDL >1,6 g/l, chol HDL <0,35g/l, TG >2g/l et/ou traitement hypolipidémiant pour dyslipidémie - PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur - tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans - accident CV majeur avant 60 ans dans parenté 1er degré Risque coronaire à 10 ans > 20% Selection des patients à haut risque Type 1 ou 2 Type 1 Type 2 > 60 ans ou Diabète > 10 ans et > 2 FDR > 45 ans Diabète > 15 ans > 2 FDR > 45 ans et reprise du sport AOMI et/ou Athérome carotidien ou Protéinurie Microalbuminurie et > 2 FDR* Atteinte vasculaire ! Recherche IMS: test d’ischémie Recommandations SFC/Alfediam, 2004

19. Faut il dépister systématiquement l’IMS

20. . Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics DIAD TRIAL INCLUSION 2000-2007 SUIVI : 4,8 ANS JAMA. 2009;301(15):1547-1555

21. DIAD TRIAL • But: évaluer prospectivement la prévalence de IMS par scintigraphie • Définir un profil de patients considérés comme à risque élevé d’atteinte coronaire asymptomatique

22. DIAD TRIAL • Critères d’inclusion – Diabète type 2, - H, F entre 50 – 75 - non connu coronarien • Critère primaire composite IDM non fatal et décés cardiaque

23. DIAD trial : RESULTATS PREVALENCE IMS 12%

24. DIAD trial : RESULTATS JAMA. 2009;301(15):1547-1555

25. DIAD trial : RESULTATS 3% 2,7 % JAMA. 2009;301(15):1547-1555

26. DIAD CONCLUSION il n’a pas été retrouvé de bénéfice pronostique significatif par un screening systématique

27. DIAD : LIMITES • Faible taux de coro réalisées à la suite des scinti + donc un taux de revascularisation modeste • Patients à faible risque cardio vasculaire 25 % microalbuminurie

28. Do You Need to Asses Myocardial Ischemia in Types 2 diabetes DYNAMIT Study: design • - 2000-2005 • 45 centres • N: 639 • Suivi: 3,5ans • >2FDRCV Lièvre et al. Trials 2011, 12:23

29. DYNAMIT : RESULTATS PREVALENCE IMS 21,5 % Lièvre et al. Trials 2011, 12:23

30. DYNAMIT LIMITES • Manque de puissance • Difficulté de recrutement • Arrêt prématuré

31. CONCLUSIONS DES 2 ETUDES Le dépistagesystématique de IMS chez le diabétiquesasymptomatiques à haut risque n’ est pas suffisamment sensible pour améliorer le pc cardio vx de ces patients

32. DADDY D TRIAL • Etude actuellement en cours en Italie • Diabétiques asymptomatiques ayant un risque cardio >10% • Test d effort • Coro si test positif • Revascularisation ATL PAC si sténose • DADDY intègre les 2 phases du pb le screening et la revasc avec une methode usuelle de depistage EE

33. ADA 2012 Chez quels diabétiques poursuivre les investigations en 2014 ? Patients symptomatiques (présentations typiques ou atypiques) ECG de repos anormal Standard of medical care in diabetes 2012

34. En pratique • le choix vous revient • ADA 2012 • SFC ALFEDIAM 2004

35. Quels tests utiliser à visée diagnostique pronostique ? •Epreuve d’effort • Tomoscintigraphie de perfusion • Echocardiographie de stress • Score calcique

36. « spécificité » VPP Performance des tests fonctionnels Particularités du diabétique • Altération de la fonction endothéliale • Diminution de la réserve coronaire en l ’absence de sténose épicardique • Présence d ’une microangiopathie diabétique • Prévalence élevée d ’une HVG associée

37. Survie (%) 100 ≥ 5 Mets † = 0.7 %/an 80 < 5 Mets † = 4.6 %/an 60 Logrank test p = 0.009 40 0 10 20 30 40 50 Suivi (mois) Epreuve d'effort Manque de sensibilité et de spécificité DT NDT Difficulté de réalisation Patients obeses AOMI Difficulté d'interprétation DT NDT Valeur pronostique de la capacité à l'effort Rubler & al. Am J Cardiol 1987 Koistinen & al Angiology 1989 Koistinen & al. Br Heart L 1990 Vanzetto & Machecourt Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

38. EPREUVE D’ EFFORT • Néanmoins, si l EE peut manquer de fiabilité dans la reconnaissance des atteintes monotr à faible risque, sa sensibilité est sup dans le dépistage des l* tritr sévères ou du TC, pour lesquels le bénéfice d’une revas chir est reconnu (étude BARI 2D).

39. La scintigraphie myocardique de perfusion • C’est la modalité Dg de IMS qui été le plus étudiée dans la littérature • Couplée à un test d'effort et/ou pharmacologique • Sensibilité (scinti+ parmi les coro+) : 80-90% • Spécificité (scinti- parmi les coro-) : 75-90% • Scinti-DPD sensibilité moins bonne • Dg positif, étendue , topographie, sévérité • Considerée positive si defect concerne plus de 10% de la masse VG • Valeur diagnostique moins bonne que chez le non-diabétique • Faux positifs : HVG (HTA !),dysfonction endotheliale altération de la microcirculation • Faux négatifs : tritronculaire équilibré

40. 100 ≤ 20% defect † =1.4 %/an 80 60 Survival (%) > 20% defect 40 † = 11.6 %/an 20 Logrank test p = 0.001 0 F-Up (mths) 0 10 20 30 40 50 140 100 57 30 22 16 18 17 9 5 4 2 Valeur pronostique Mortalité Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

41. Valeur pronostiqueMACEs 100 ≤ 20% defect 80 † = 5.20 %/an 60 Event free survival 40 (%) > 20% defect † = 23.3%/an 20 Logrank test p = 0.001 0 Suivi (mois) 0 10 20 30 40 50 140 100 57 30 22 16 > 18 17 9 5 4 2 Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

42. La tomoscintigraphie myocardique de perfusion est l ’examen recommandé chez le patient diabétique à RCVA élevé, chaque fois que l ’ECG d ’effort conventionnel est impossible, non diagnostique ou non contributif

43. L’échographie de stress • Explore l'épaississement systolique segmentaire: • Indications : patients incapables de réaliser un effort ou avec test d'effort douteux. • Limites: • - Non interprétable dans 10% des cas (mauvaise échogénicité des patients).- Expertise • Valeur pronostique +

44. Echographie de stress- cinétique segmentaire • Bien toléré, performances satisfaisantes • Mais spécificité plus basse chez le diabétique SN 82% - VPN 84% SP 54% - VPP 54% • Performances proches de celles de la scintigraphie

45. Valeur prédictive positive de l ’écho de stress Chez le diabétique  563 DM patient  Suspected of demonstrated CAD  3 year Follow-up (23 CV†, 27 Non fatal MI) Elhendy J Am Coll Cardiol 2001 ; 37: 1551

46. Valeur prédictive négative de l ’écho de stress chez le diabétique • 89 Db et 144 nonDb à echo de stress négatif • 60% de coronariens chez les Db, 44% chez les nonDb): • 19% vs 10% Infarctus *, décès ou revascularisation • 6,7% vs 1,4% infarctus Kmalesk & al. Am Heart J 2002 ; 143 : 163-8

47. Le coroscanner multibarette Le score calcique: • Dans les reco américaines depuis 2007 • Cet indice, ne nécessite aucune injection de PC • Permet de quantifier les calcifications coronaires athéromateuses et peut prédire le risque d’ischémie et d’événements cardiovasc

48. un score calcique >1 000 prédit un taux de mortalité annuelle de 7,7 % • Mortalité < 1 % si ce score est < 400. • Meilleur critère prédictif de mortalité de toutes causes chez DT2 et d’événements coronariens. ElkelesEurHeart J 2008 ReavenDiabetes 2009

49. DT2 de>60 ans ,évoluant depuis > 10 ans, avec au moins 3 FCR Score calcique < 100 > 400 Scintimyoc Nouveau dépistage à 2 ans. coro Dépistage à 2 ans ReavenDiabetes 2009

50. Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? SeSpé • Holter ECG 25% 88% • ECG d'effort 50-67% 75% • Scintigraphie d'effort 80% 90% • Scintigraphie–DPD 70% 85% • Echographie de stress75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)