2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） ---国家基本药物培训补充讲稿

2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） ---国家基本药物培训补充讲稿蒲鞋市社区卫生服务中心全科门诊潘义

11月20-23日，中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）在福州召开。本次会议迎来了创纪录的6438名与会者（2012年与会者约5000名）和1000余篇投稿，组委会准备的会议资料供不应求。会议主题是“更关注临床，更关注应用”，多个会场出现了座无虚席的现象。本次会议最大亮点之一无疑是《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》（简称“指南”）的发布，以下介绍指南更新的意义和更新要点。11月20-23日，中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）在福州召开。本次会议迎来了创纪录的6438名与会者（2012年与会者约5000名）和1000余篇投稿，组委会准备的会议资料供不应求。会议主题是“更关注临床，更关注应用”，多个会场出现了座无虚席的现象。本次会议最大亮点之一无疑是《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》（简称“指南”）的发布，以下介绍指南更新的意义和更新要点。

制定新指南的意义 • CDS第7届主任委员翁建平教授阐述了制定新指南的意义。据翁教授介绍，我国指南是在凝聚国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成。从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意见稿）。在这个过程中，来自中国的证据越来越多，因此指南是符合国情和疾病变迁特征的。 • 近3年来糖尿病领域的主要进展包括基于肠促胰素的药物[二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物]积累了更多临床经验、肥胖成为关注重点之一、更强调个体化血糖控制目标、全球各大糖尿病学会的指南更新了降糖治疗路径。更重要的是，国内循证医学证据日益增多，包括全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查、OPENING研究等。 • 随着更多临床证据的产生和更新，糖尿病防治方法和治疗管理策略均发生了较大改变，有必要对现有指南进行更新，以便使与糖尿病防治相关的新临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床、更关注应用。

指南更新要点 • 糖尿病并发症的流行病学 • 指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%。在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。

提出中国糖尿病风险评分表 • 由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。

暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点 • 美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作为诊断切点，但是在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。

降糖药物的选择和治疗路径 • 药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素，上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上。在积累我国临床研究证据的基础上，指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。

图1 2型糖尿病高血糖治疗路径

图1 2型糖尿病高血糖治疗路径图2 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径

减重治疗 • 减重治疗的适应证分为可选适应证[体质指数（BMI）≥32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病]、慎选适应证（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下）和暂不推荐[BMI 25~28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压]，其中暂不推荐仅适用于临床研究。2010年版指南不作上述分类。

糖尿病神经病变诊断路径 • 主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测

综合控制目标 • 空腹血糖控制目标改为4.4~7.0 mmol/L（2010年版为3.9~7.2 mmol/L）；血压控制目标改为＜140/80 mmHg（2010年版为＜130/80 mmHg）。甘油三酯控制目标为＜1.5 mmol/L（2010年版为＜1.7 mmol/L）；合并心血管病时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为＜1.8 mmol/L（2010年版为＜2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%）；未合并心血管病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标为＜2.6 mmol/L（2010年版为＜2.5 mmol/L）。

代谢综合征诊断标准 • 2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的≥3项。2013年版改为具备腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的≥3项，其中高血压标准为≥130/85 mmHg（2010年版为≥140/90 mmHg），空腹HDL-C标准为＜1.04 mmol/L（2010年版为男性＜0.9 mmol/L和女性＜1.0 mmol/L）。

妊娠期糖尿病 • 诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生计生委）发布的行业标准。75 g OGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为≥5.1 mmol/L（2010年版为≥5.3 mmol/L），服糖后2小时血糖标准改为≥8.5 mmol/L（2010年版为≥8.6 mmol/L），3个时间点只需有≥1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。

老年糖尿病 • 强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） • 我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查。

糖尿病的特殊情况 • 糖尿病合并感染的防治增加了如下要点：所有≥2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗，＞64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次；≥6个月的患者每年都要接种流感疫苗；19~59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种；≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。此外，指南新增了糖尿病与口腔疾病的内容。

总结:2013年版指南更体现中国人群特点、更符合中国医改需要、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更强调标准化路径、更提倡可广泛落实的措施。CDS将为指南的应用努力提供更多的传播渠道和手段、更有效的临床辅助工作、更科学的结构化管理、更简明的反馈评估，医护工作者应主动将指南要求落实到临床实践中，卫生行政管理部门应将指南落实纳入医院质量管理。总结:2013年版指南更体现中国人群特点、更符合中国医改需要、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更强调标准化路径、更提倡可广泛落实的措施。CDS将为指南的应用努力提供更多的传播渠道和手段、更有效的临床辅助工作、更科学的结构化管理、更简明的反馈评估，医护工作者应主动将指南要求落实到临床实践中，卫生行政管理部门应将指南落实纳入医院质量管理。

2010《指南》更新点 • 中国糖尿病患病率高达9.7% • 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 • 糖尿病控制目标：HbA1c<7.0% • 高血压控制目标：＜130/80mmHg • 新型降糖药物在中国上市： GLP-1 受体激动剂， DPP-4抑制剂 • 治疗路径 • 胰岛素起始治疗方案的推荐 • 手术治疗2型糖尿病合并肥胖 • 特殊人群的血糖控制 • 下肢血管病变

2010《指南》治疗路径：HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2010《指南》治疗路径：HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准

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