PTE OEC ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika. Igazgató: Prof. Dr. Bódis József egyetemi tanár

2. Ultrahang a szülészetben Dr. Arany Antal PTE OEC ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika. Igazgató: Prof. Dr. Bódis József egyetemi tanár

3. "Csak az láthatja meg a jövőt, aki túléli jelenét. Vagy van fantáziája."

4. AZ ULTRAHANG ELŐNYEI (képalkotó eljárások) • Az UH vizsgálat "nem invazív" vizsgáló módszer. • Mai ismereteink szerint nincs káros biológiai hatása?! • A beteg legtöbbször külön előkészítést nem igényel. • UH vizsgálat során nem kell idegen anyagot a betegbe juttatni. • Az elváltozások belső szerkezetéről is ad pontos információt. • Komplex vizsgáló módszer, légtartó területek kivételével, minden szerv és szervrendszer vizsgálható. • Egyszerűen kivitelezhető, ismételhető, szűrővizsgálatokra alkalmas. • Pontos és érzékeny vizsgálómódszer. • Quantitatív perfusios vizsgálatokra alkalmas. • 3D - új távlatokat nyit  A felsoroltakból következik, hogy az UH diagnosztika ma a korszerű medicina, ezen belül szülészek - nőgyógyászok mindennapi szükségletévé vált.

5. Vizsgálatok a terhesség I. trimeszterében • A méhüreg átmérői • A petezsák és az embryo, szikhólyag nagysága • Magzatmozgások • Magzati szívműködés • Abortív pete, missed abortion, vetélés • A magzat méhen belüli elhalása • Mola hydatidosa, degeneratív mola • Méhen kívüli terhesség • Többes terhesség • CVS,CC, peteűrbe történő beavatkozások monitorizálása • Magzati fejlődési rendellenességek ill. kromoszóma rendellenességek szűrése(CRL, NT tarkóredő, orrcsonthossz) • Áramlásvizsgálatok

6. Vizsgálatok a terhesség II-III. trimeszterében • Magzati biometriacephalometria abdominometria thoracometria femur, humerus, stb. • Terhességi kor- és súlybecslés (standardok) • A magzat (-ok) méhen belüli elhelyezkedése • Placentographia • Köldökzsinór vizsgálata, chordocentesis monitorizálása • Áramlásvizsgálatok • Invasiv beavatkozások monitorizálása:CVS, AC, Biopsia,Punctiók, Amnio-infusio, Direct i.m. steroid injectio, Intra-amnialis surfactant, i.u. gyógyszeres kezelések stb.

7. Ultrahang alkalmazása a klinikumban Szülészeti alkalmazás  • Medencemérés • Többes terhességek • Magzati fejlődési rendellenességek • Magzatvízvizsgálatok:AFI 4-14,(norm) • i.e. burokrepedés, • oligohydramnion < 4 cm • polyhydramnion > 14 cm

8. Szülészeti és nőgyógyászati ultrahangvizsgálatok protokollja A szülészeti és nőgyógyászati vizsgálatok célja, hogy két- vagy háromdimenziós képi megjelenítés révén az ép vagy kóros kismedencei struktúrákat, ill. az intrauterin fejlődő embryo és magzat normális és kóros morphológiai, valamint funkcionálisviszonyait ábrázolja. Az ultrahang-diagnosztika által nyújtott számos információ döntően meghatározza a szülészeti és nőgyógyászati esetek ellátása során folytatott gyakorlatunkat, ezért egységes szakmai feltételek és szabályok betartása mellett szűrő és diagnosztikus módszerként történő felhasználása indokolt.

9. A szülészeti és nőgyógyászati ultrahangvizsgálatok típusai Ultrahang szűrővizsgálat: Panasz- és tünetmentes nők,terhesek meghatározott elvek szerintválogatás nélküliultrahangvizsgálata, amelynek célja a normálisvagy a normálistól eltérő kismedencei viszonyok, valamint a terhességi kornak megfelelő normális terhességtől eltérő kóros állapotok, fejlődési rendellenességek kiszűrése.

10. A szülészeti és nőgyógyászati ultrahangvizsgálatok típusai Diagnosztikus ultrahangvizsgálat: Terhelő anamnézis, panaszok, klinikai tünetek, kóros laboratóriumivagy fizikális vizsgálati eredmények alapján, valamint az ultrahang-szűrővizsgálatok során gyanúsnak vagy kórosnak ítélt esetekben végzett ultrahangvizsgálat, melynek célja az esetleges szülészeti és nőgyógyászati állapot, magzati fejlődési rendellenesség kizárásavagy igazolása, jellegének pontos meghatározása és a vérkeringési viszonyok tisztázása.

11. A szülészeti és nőgyógyászati ultrahangvizsgálatok típusai Nagy felbontású ultrahangkészülék birtokában a tapasztalt vizsgálónak sem sikerül minden fejlődési rendellenességet, kóros állapotot a terhesség különböző időpontjaiban 100 %-os biztonsággal kimutatni. 100 %

12. A fejlődési rendellenességek kialakulása alapján célszerű négy csoportot elkülöníteni 1. Csoport: koraterhességben kimutatható rendellenességek Koraterhességben kimutatható rendellenességek már az organogenesis befejezésekor fennállhatnak, az első ultrahang-szűrővizsgálatkor esetleg felismerhetőek. (anencephalia, exencephalia, összenőtt ikrek, hygroma colli, stb.)

13. A fejlődési rendellenességek kialakulása alapján célszerű négy csoportot elkülöníteni 2. Csoport: átmeneti állapotok A magzati testben a nyirokrendszer, a húgyutak, a központi idegrendszer kórosan felszaporodott vagy eloszlott folyadékának következménye. Ezek a folyadékgyülemek olykor kimutathatóak a korai vizsgálatkor, de később részben vagy teljesen felszívódhatnak. Utalhatnak kromoszóma-rendellenességre, vagy más szervben kifejlődő anomáliára, de nem feltétlenül jelentenek durva magzati abnormalitást.(tarkóredő megvastagodása, cysticus hygroma, plexus chorioideus cysta, echogen belek, stb.)

14. A fejlődési rendellenességek kialakulása alapján célszerű négy csoportot elkülöníteni 3. Csoport: változatlan időpontban, vagy bizonytalanul megjelenő rendellenességek A rekeszsérv olykor kifejlődik a 14. héten, máskor a 20. vagy 28. héten, a rekeszhiány nagyságától az intraabdominális nyomástól és a szervek rotációjától függően. A cerebrális ventriculomegalia olykor már kimutatható a 13. héten, máskor csak a 38. hét után alakul ki. Potenciálisan bizonytalan rendellenességek olykor eltűnhetnek majd újra megjelennek. (exomphalos, megacystis, encephalocele, stb.)

15. A fejlődési rendellenességek kialakulása alapján célszerű négy csoportot elkülöníteni 4. Csoport: későn kialakuló rendellenességek Vannak rendellenességek, melyek a terhesség későbbi időszakában kifejlődő szerveket, vagy a korán kialakuló szerveket későn érintik. (corpus callosum-dysgenesia, lissencephalia, microcephalia, pylorus atresia, stb.)

16. Ultrahang alkalmazása a klinikumban Szülészeti alkalmazás  ULTRAHANG SZŰRŐVIZSGÁLATOK A TERHESSÉG ALATT vizsgálat elsőmegjelenéskor vizsgálat 12 – 13.terhességi héten vizsgálat18– 19.terhességi hétenvizsgálat30 – 32.terhességi héten vizsgálat36 – 37.terhességi héten 0. 1. 2. 3.4.

17. Koraterhességi UH vizsgálat(transvaginalis esetleg transabdominalis transducerrel) 0. vizsgálat Időpont:első megjelenés. Vizsgálható: • terhesség kimutatása (petezsák, embryo), • ultrahang kormeghatározás (petezsákátmérők, CRL, stb.), • többes terhesség kimutatása, • üres petezsák, • elhalt terhesség (missed abortion), • mola hydatidosa, • subchorialis haematoma, • méhen kívüli terhesség gyanúja vagy diagnosisa, • nőgyógyászati eltérés a kismedencében.

18. I. Ultrahang-szűrővizsgálat(transvaginalis vagy transabdominalis transducerrel) Időpont:12-13. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD), • arc, (orrcsont) • gerinc, • tarkó redő(NT) • szív (négyüregű), • lepény, köldökzsinór, • biometria (CRL, BPD, OFD, esetleg AD, AC, FL humerus stb.). • rekesz, • gyomor, • hasfal, • vesék, húgyhólyag, • végtagok, Cél:Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek,kóros állapotok felismerése.

19. I. Ultrahang-szűrővizsgálat(transvaginalis vagy transabdominalis transducerrel) Időpont:12-13. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD), • arc, (orrcsont) • gerinc, • tarkó redő(NT) • szív (négyüregű), • lepény, köldökzsinór, • biometria (CRL, BPD, OFD, esetleg AD, AC, FL humerus stb.). • rekesz, • gyomor, • hasfal, • vesék, húgyhólyag, • végtagok, Cél:Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek,kóros állapotok felismerése.

20. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek,kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

21. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek, kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

22. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása,chromosoma-rendellenességre gyanús jelek,kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

23. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek, kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

24. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek, kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

25. II. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:18-19. hét. Vizsgálható: • koponya (BPD, HC, OFD) • arc, • gerinc, • szív (négyüregű), • rekesz, • gyomor, • hasfal (AD, AC), • vesék, húgyhólyag, • végtagok (FL, humerus) • lepény, köldökzsinór, • magzatvíz, • a. uterina Doppler vizsgálata (magas rizikó esetén). Cél: Fejlődési rendellenességek, a pontos terhességi kor meghatározása, chromosoma-rendellenességre gyanús jelek, kóros állapotok, kóros placentatio felismerése. Praeeclampsia, IUGR szempontjából veszélyeztetettek lehetőség szerinti kiemelése.

26. III. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:30-32. hét. Vizsgálható: • későn megnyilvánuló fejlődési rendellenességek, • magzati biometria (növekedési zavarok), • a magzatvíz mennyisége, • a lepény localisatiója, érettsége. Cél: A magas kockázatú csoport kiemelése fokozott észlelés, és/vagy Doppler vizsgálatok céljából (chronicus hypoxia!)

27. IV. Ultrahang-szűrővizsgálat(transabdominalis transducerrel) Időpont:36-37. hét. Vizsgálható: • lepény helyzete, érettsége, • köldökzsinór helyzete, • előző császármetszés hegvonala (telt húgyhólyag mellett!). • a magzat elhelyezkedése, • magzati biometria (BPD, AC, FL humerus, esetleg súlybecslés +/- 10 %), • a magzatvíz mennyisége, Cél: A magas kockázatú csoport kiemelése a szülésvezetés megtervezése céljából.

28. Ultrahang alkalmazása a szülészetben Áramlásvizsgálatok Doppler flowmetria A magzati keringést jellemző nagyerekben (a.umbilicalis, aorta descendens, stb.) áramló vér mennyisége, illetve az artériás sebességpulzus lefutása jellemzi az arteria által ellátott terület ellenállását. • Normális esetben a diastole alatt sem szűnik meg az áramlás, • Kóros esetben a diastole végére az áramlás teljesen megszűnik, • Igen súlyos, életveszélyes esetben a diastole alatt a vér visszafelé áramlik, "reverse flow" alakul ki. • Normális esetben a diastole alatt sem szűnik meg az áramlás, Az a.cerebri mediában chr. hypoxia esetén a fetalis keringés redistributiója jön létre. A magzati agyi autoregulatio révén az áramlási ellenállás csökken az agyban és emelkedik a periférián.

29. Ultrahang alkalmazása a szülészetben Áramlásvizsgálatok Doppler flowmetria A magzati keringést jellemző nagyerekben (a.umbilicalis, aorta descendens, stb.) áramló vér mennyisége, illetve az artériás sebességpulzus lefutása jellemzi az arteria által ellátott terület ellenállását. • Normális esetben a diastole alatt sem szűnik meg az áramlás, • Kóros esetben a diastole végére az áramlás teljesen megszűnik, • Igen súlyos, életveszélyes esetben a diastole alatt a vér visszafelé áramlik, "reverse flow" alakul ki. • Kóros esetben a diastole végére az áramlás teljesen megszűnik, Az a.cerebri mediában chr. hypoxia esetén a fetalis keringés redistributiója jön létre. A magzati agyi autoregulatio révén az áramlási ellenállás csökken az agyban és emelkedik a periférián.

30. Ultrahang alkalmazása a szülészetben Áramlásvizsgálatok Doppler flowmetria A magzati keringést jellemző nagyerekben (a.umbilicalis, aorta descendens, stb.) áramló vér mennyisége, illetve az artériás sebességpulzus lefutása jellemzi az arteria által ellátott terület ellenállását. • Normális esetben a diastole alatt sem szűnik meg az áramlás, • Kóros esetben a diastole végére az áramlás teljesen megszűnik, • Igen súlyos, életveszélyes esetben a diastole alatt a vér visszafelé áramlik, "reverse flow" alakul ki. • Igen súlyos, életveszélyes esetben a diastole alatt a vér visszafelé áramlik, "reverse flow" alakul ki. Az a.cerebri mediában chr. hypoxia esetén a fetalis keringés redistributiója jön létre. A magzati agyi autoregulatio révén az áramlási ellenállás csökken az agyban és emelkedik a periférián.

31. Ultrahang alkalmazása a szülészetben Áramlásvizsgálatok A véráramlás qualitativ paraméterei

32. Ultrahang alkalmazása a szülészetben Áramlásvizsgálatok Az elemzés alapelvei • A felszálló szár meredekségét a szív kontrakciós ereje határozza meg • A leszálló ág lefutását az artéria rugalmas tulajdonságai határozzák meg • A végdiasztolés sebességet a perfundált terület vascularis rezisztenciája határozza meg Az áramlás jellemzésére használatos paraméterek: SYSTOLES / DIASTOLES RATIO (Stuart): A/B 1980 PULZATILITÁSI INDEX (Gosling): PI = (A-B)/C 1976 REZISZTANCIA INDEX (Pourcelot):RI = (A-B)/A 1974

33. A magzat fejlődési rendellenességére utaló gyanús UH jelek • Oligohydramnion, polyhydramnion • A magzat kényszertartása • Intrauterin retardatio • Koponya-törzs részaránytalanság • Jelentős eltérések a biometriai standardoktól • Szokatlan lokalizációjú képletek • Testkontúr többlet, vagy hiány • A lepény jelentős szerkezeti eltérései • Szövetek, szervek szerkezetének rendellenes ábrázolódása • Kóros arcprofil • Fejlődésirendellenességre karakterisztikus jelek • Az idegrendszer érettségi stádiumától eltérő mozgásformák

34. A következő UH diagnózis esetén ajánlatos kromoszóma vizsgálatot végezni • Polyhydramnion • Oligohydramnion • Arc- vagy agykoponya bármilyen deformitása • Ventricuiomegalia • Plexus chorioideus cysta • Szívfejlődési rendellenesség • Omphalokele • Duodenum atresia • Hernia diaphragmatica (CHD) • Végtag rendellenességek (polydactilia, syndactilia, campodactilia, stb.) • Minoranomáliák (mélyen ülő fülek, szabálytalan helix, hypo-, hyperterolismus, stb.)

35. A 3D és 4D ultrahangtechnika előnyei  Diagnosztikus pontosság, gyorsaság, reprodukálhatóság  Fotorealisztikus képi megjelenítés  „ Felületi, áttetsző, kevert ” vizsgálati mód  Néhány milliméteres képletek in vivo térbeli megjelenítése  3D volumetriás vizsgálatok, 3D color histogram, 3D power doppler (szövetek, szervek szerkezetének, áramlási viszonyainak vizsgálatát teszik lehetővé)  Számos fejlődési rendellenesség korábban ismerhető fel  Telemedicina: képi archiválás, internet, konzultációs lehetőség

36. I. trimeszter A „felületi, áttetsző és kevert” vizsgálati mód teszi lehetővé a korai diagnózist az anatómiai viszonyok térbeli vizsgálatával • Craniofacialis • Craniospinalis • Musculoskeletalis • Belső szervi rendellenességek, melyek 2D-ben gyakran csak a II. trimeszterben kerültek felismerésre A kromoszóma rendellenességekre jellemző minor anomáliák (pl. kóros arc, mélyen ülő fülek, mongol redő, micrognathia, syndactilia, polydactilia, stb.) a felületi rekonstrukciós technika révén, a portrészerű- és volumenképek forgatásával könnyebben ismerhetőek fel 3D-ben szoborszerű képen, 4D-ben mozgásban

37. II. trimeszter • a 3D megjelenítése nagymértékben finomítja és kiterjeszti lehetőségeinket • A normál magzatot és mellékrészeit pontosabban vizsgálhatjuk, és a rendellenességeket korábban felismerhetjük • Rizikóterhesek kiemelése (intrauterin retardáció, krónikus hypoxaemia – szövet- és szervperfúziós vizsgálatok) • Magzati fiziológia, magzati szervek „érése”

38. III. trimeszter • A color histogram alkalmazásával kvantitatív szövet- és szervperfúziós vizsgálatok végezhetők • Intrauterin invazív beavatkozások térbeli vezérlése • Méhen belüli kezelések, magzati műszeres beavatkozások nyomonkövetése • A magzati gyógyszeres kezelések okozta változások pontos megfigyelése • Magzati szervek „érése” - koraszülés, szülés terminálása ???

39. Típusos 3D - embrionális jellegzetességek 5. hét gesztációs gyűrű, szikhólyag gesztációs gyűrű, szikhólyag 6. hét embrio, ductus omphalomesentericus 7. hét gerinc, végtagbimbók, CFM, CPA 8. hét agy, végtagok, CFM, CPA agy, arc, fül, véráramlás jelei 9-1O. hét Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) 11-12. hét

41. Típusos 3D - embrionális jellegzetességek 5. hét gesztációs gyűrű, szikhólyag 6. hét embrio, ductus omphalomesentericus embrio, ductus omphalomesentericus 7. hét gerinc, végtagbimbók, CFM, CPA 8. hét agy, végtagok, CFM, CPA agy, arc, fül, véráramlás jelei 9-1O. hét Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) 11-12. hét

42. Típusos 3D - embrionális jellegzetességek 5. hét gesztációs gyűrű, szikhólyag 6. hét embrio, ductus omphalomesentericus 7. hét gerinc, végtagbimbók, CFM, CPA 8. hét agy, végtagok, CFM, CPA agy, végtagok, CFM, CPA agy, arc, fül, véráramlás jelei 9-1O. hét Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) 11-12. hét

43. Típusos 3D - embrionális jellegzetességek 5. hét gesztációs gyűrű, szikhólyag 6. hét embrio, ductus omphalomesentericus 7. hét gerinc, végtagbimbók, CFM, CPA 8. hét agy, végtagok, CFM, CPA agy, arc, fül, véráramlás jelei agy, arc, fül, véráramlás jelei 9-1O. hét Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) 11-12. hét

45. Típusos 3D - embrionális jellegzetességek 5. hét gesztációs gyűrű, szikhólyag 6. hét embrio, ductus omphalomesentericus 7. hét gerinc, végtagbimbók, CFM, CPA 8. hét agy, végtagok, CFM, CPA agy, arc, fül, véráramlás jelei 9-1O. hét Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) Agy, arc részletei, mellkas, gerinc, végtagok, szkeletális malformációk, cerebrális vénás keringés (Wladimiroff, van Zalen Sprock) 11-12. hét

47. A 3D ultrahang alkalmazása a szülészetben Magzati 3D-sonoanatomia megitélése a 2. trimesterben

50. Típusos 3D magzati jellegzetességek Surface mode Surface mode Transzparens mode 16. hét Mixed mode Real-time 4D