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Ventilação no Obeso

Ventilação no Obeso. Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas. 20° SIRAESP Santos / 2010. Introdução. USA (2004): 20 - 30% M 30 - 40% F 17,1% Criança Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F 12,4% M 50%Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias

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Ventilação no Obeso

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  1. Ventilação no Obeso Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas 20° SIRAESP Santos / 2010.

  2. Introdução • USA (2004): 20 - 30% M 30 - 40% F 17,1% Criança • Europa (1996): 15 – 20% • Brasil (IBGE 2008) 16,9% F 12,4% M 50%Sobrepeso • 1998: 13.386 cirurgias • 2002: 71.733 cirurgias • Alto Risco

  3. Evolução da Obesidade no Brasil

  4. Dificuldades respiratórias • 50% Apnéia do sono moderada a severa •  D(A-a)O2:  FiO2 • CO2 normal • Hiperventilação • Dificuldades estatísticas • IMC 35 • Falta de correlação com IMC >

  5. Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas •  Complacência Respiratória •  Complacência Parede Torácica •  35% Complacência Pulmonar •  Resistência Elástica  Acúmulo de Gordura: Costelas sob Diafragma Intra-abdominal  Cifose / Lordose •  Vol. Sanguíneo Pulmonar

  6. Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares •  Capacidade Inspiratória •  Capacidade Vital •  Capacidade Residual Funcional •  Vol Reserva Expiratório  Vol Oclusão VA  Alt V/Q  Shunt 10 – 25 %   PaO2 •  Espaço Morto até 60% (nl 5-10%) •  Consumo O2

  7. Resistência do Sistema Respiratório •  volumes pulmonares • Condutância da VA e Vol Pulmonar • Parênquima pulmonar • Pequenas vias aéreas • VEF1 / FRC normal • Atelectasia durante VE: dano pequenas VA • Stress mecânico fechamento / abertura

  8. Limitação do Fluxo Expiratório •  VRE e Pressão pleural não  Fluxo • 88% dos obesos em posição supina • 59% não obesos • Hiperinsuflação • Dispnéia • Lesão das pequenas VA • Gasometria pode estar normal

  9. Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

  10. Ventilação Espontânea • Piora padrão ventilatório • Atelectasia • Hipoxemia • Hipercarbia Sedação

  11. Hipoxemia •  Consumo O2 •  Produção CO2 •  Trabalho Respiratório • Alt V/Q •  Shunt •  Patologias Pulmonares  Hiperventilação  ~ CO2

  12. Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991

  13. Dessaturação

  14. Ventilação Não-Invasiva • FiO2 > 70%: atelectasia por absorção • Dificuldade de abertura das VA • Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA • Insuflação / atelectasia •  Pressão transmural • Altos VT: insuflação do estômago

  15. Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula Isono Anesth 1997

  16. Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito • Tempo para  SPO2 até 90 em 50% • Dixon • Anesth 2005 Altermatt BJA 2005

  17. Anestesia Geral • Controle da ventilação • Dificuldades ventilatórias • Dificuldade de intubação • Relaxamento muscular • Alterações farmacológicas

  18. Sistema RespiratórioAtelectasia % da Área Pulmonar total Mod Eichenberger Anesth Analg 2002

  19. Atelectasia •  FRC em 50% após a indução •  FRC em 20% no não obeso. • Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais • 15% de área atelectasiada • Mais grave em obesos • Rápida instalação • PEEP e manobras de recrutamento

  20. Recrutamento alveolar • Pressões > 40cmH2O • Pressão sustentada •  VT • Dessaturação durante a manobra •  Retorno venoso • Instabilidade hemodinâmica

  21. Recrutamento Alveolar

  22. Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório Auler Anesth Analg 2002

  23. Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração Auler Anesth Analg 2002

  24. Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica Auler Anesth Analg 2002

  25. Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar Auler Anesth Analg 2002

  26. Ventilação Mecânica • Lesão de pequenas VA • Fluxo constante •  rápido nas pressões VA • Stress mecânico • VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL • PEEP: 5 – 10 cmH2O • Platô: 40 - 50% • FR: 10 – 12 ipm

  27. VCV ou PCV? VCV PCV • Fluxo constante • Altos VT • Altas Pressões VA • Complacência • Torácica • pulmonar •  Ventilação alveolar • Fluxo descendente • Rápida insuflação • Depende de pressão e complacência • Melhor distribuição gasosa

  28. Cirurgia aberta Hans Obes Surg 2008 (modif)

  29. Cirurgia Laparoscópica Cadi BJA 2008 (modif)

  30. Ventilação no ObesoQual o Melhor VT? Bardoczky Anest Analg 1995 Peso Ideal

  31. Ventilação no ObesoQual o Melhor VT? Peso Ideal Bardoczky Anest Analg 1995

  32. Ventilação com altos volumes • 15 a 20 ml/Kg peso ideal • Distensão preferencial dos alvéolos abertos • Persistência da atelectasia • Hipocarbia • Não aumenta PaO2 • Altas pressões pulmonares

  33. Ventilação no ObesoO uso de PEEP Pelosi Anesth 1999

  34. Peep

  35. Ventilação no ObesoO uso de PEEP Pelosi Anesth 1999

  36. Ventilação com PEEP • Permite VT mais baixos • Menor pressão de insuflação • Previne atelectasia • Introduzir antes da indução • Melhora da PaO2 • Sem interferência na PaCO2 • Pode comprometer o retorno venoso

  37. Hipóxia pós Operatória

  38. www.anestesiacampinas.com.br

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