Nicola Petrosillo:

1. Nicola Petrosillo: Nicola Petrosillo: Concetti di sorveglianza delle IO:focus sulla prevalenza Monica Larosa Area Antibatterici Direzione Medica - GlaxoSmithKline Spa

2. Definizione di sorveglianza delle IO • “L’atto di raccogliere, tabulare e analizzare dati sulle infezioni ospedaliere” • Gli obiettivi principali della sorveglianza sono fornire adeguate valutazioni (o misure) dei processi e degli esiti R.C. Spenser, Eur. J. Clin.Microbiol.Infect.Dis. 1992

3. Obiettivi della sorveglianza delle IO • La sorveglianza è considerata la componente chiave per: • identificare elevati tassi di infezioni ospedaliere • ottenere dati su specifiche pratiche assistenziali (procedure invasive, uso di antibiotici) • permettere l’individuazione di un programma di prevenzione e di controllo • ridurre l’incidenza di infezioni ospedaliere Haley RW, Am J Infect Control 1985;13:78-9

4. I principali metodi di sorveglianza • Sorveglianza di esito • Studi periodici di sorveglianza attiva • Studi di prevalenza ripetuti • Studi attivi continui, ma a rotazione • Sorveglianza nei reparti/aree a rischio ESTESA MIRATA TRASVERSALE SPORADICA RIPETUTA PROSPETTICA CONTINUA PERIODICA Pottinger, Infect Contr Hosp Epidemiol, 1997

5. I principali metodi di sorveglianza • Sorveglianza di processo • Indagini sulle praticheassistenziali • Sorveglianza di laboratorio • di tutte le infezioni • su infezioni selezionate (emocolture) • su microrganismi selezionati (alert organism) • per identificare epidemie Pottinger, Infect Contr Hosp Epidemiol, 1997

6. Metodologie di sorveglianza delle infezioni della ferita durante il ricovero (“INPATIENS”) DIRETTA INDIRETTA ICI CHIRURGO REFERENTE DATI LABORATORIO CONSUMO ANTIBIOTICI CARTELLE CLINICHE CARTELLE INFERMIERISTICHE INTERVISTA ai CHIRURGHI Più sensibile Meno facile Molto onerosa Meno sensibile Più facile Meno onerosa

7. Cosa è possibile rilevare attraverso gli studi di prevalenza? • Gli studi di prevalenza consentono di ottenere dati sulla frequenza di infezioni ospedaliere e/o specifiche pratiche assistenziali (procedure invasive, uso di antibiotici) • Gli indicatori utilizzati per la stima di prevalenza sono: Pazienti infetti Pazienti sorvegliati Infezioni Pazienti sorvegliati x 100 x 100

8. Cosa è possibile rilevare attraverso gli studi di prevalenza? • Gli studi di prevalenza sono utili per evidenziarepratiche non raccomandate: • utilizzo di antibiotici in assenza di una diagnosi di infezione o di esami microbiologici • chemioprofilassi chirurgica in interventi per i quali non è indicata o con farmaci non raccomandati

9. Cosa è possibile rilevare attraverso gli studi di prevalenza? • utilizzo di presidi non raccomandati • proporzione di pazienti esposti adeterminate procedure invasive • frequenza di ricorso al laboratorio

10. Studio di prevalenza ripetuta Inf-Nos2 • ha prodotto dati aggiornati sulle frequenze di IO in oltre 50 ospedali italiani • ha fornito la frequenza di pratiche assistenziali non corrette (procedure invasive, uso di antibiotici) • è utile come confronto per successivi studi di sorveglianza • ha fornito indicatori di qualità dell’assistenza degli interventi effettuati

11. Cosa influenza la prevalenza? • dimensione e complessità dell’ospedale • gravità dei pazienti ricoverati • durata della degenza • fase di ricovero dei pazienti sorvegliati • qualità diagnostica delle infezioni • metodo di rilevazione (se attiva o passiva) • qualifica del rilevatore (se clinico o ICI)

12. Fattori di confondimento della prevalenza: durata della degenza • Nello studio EPIC del 1992 di prevalenza europea in UTI, le 110 UTI italiane avevano la prevalenza di IO più elevata in Europa. • Eppure l’incidenza di IO (studi del 1985 e del 1993-94) era uguale a quella europea. • UTI italiane: lunghe degenze

13. Cosa influenza la prevalenza?metodo di rilevazione e qualifica del rilevatore • La prevalenza sarà più elevata se: • si utilizzano sistemi di osservazione attiva rispetto a quelli che si basano solo sulla consultazione della cartella clinica • l’indagine è condotta da personale addetto al controllo infezioni (CIO) rispetto a personale di reparto (clinici)

14. Fattori di confondimento della prevalenza:fase del ricovero • In uno studio di prevalenza romano, il 35% dei pazienti studiati era ricoverato in attesa di intervento o di definizione diagnostica, non ancora sottoposto a procedure invasive • Eliminando questi pazienti dall’analisi la stima di prevalenza aumentava del 40%

15. Fattori di confondimento della prevalenza: qualità diagnostica delle IO • L’utilizzo del Laboratorio è un altro fattore importante • L’analisi dei principali studi europei ha evidenziato che la proporzione di infezioni per le quali era disponibile un esame microbiologico andava dal 32% in Italia all’81,2% in Francia (Gastmeier P., 1998)

16. Fattori di confondimento della prevalenza:qualitàdiagnostica delle IO • La qualità dell’accertamento è fattore determinante sulla stima di prevalenza. • In uno studio di prevalenza delle IO romano, il 70% delle infezioni della ferita chirurgica rilevate erano profonde (in tutti gli studi internazionali 2/3 delle infezioni della ferita sono superficiali). • Sono state rilevate solo quelle gravi, segnalate in cartella?

17. Studio di prevalenza ripetuta Inf-Nos 2: limiti • Il nesso temporale tra infezione ed esposizione è difficilmente ricostruibile (dati retrospettivi) • Tipo di pazienti/ospedali studiati (case-mix): gravità, durata e fase della degenza • I reparti più sensibili (diagnostica e microbiologia) possono apparire quelli con maggior numero di infezioni

18. È possibile utilizzare i dati di prevalenza come indicatori di qualità dell’assistenza? • I risultati delle indagini di prevalenza vengono di fatto utilizzati come: • indicatori di efficaciadegli interventi effettuati • termine di confrontoper successivi studi di sorveglianza

19. Studio di prevalenza a Roma • Nel 51% dei pazienti con catetere urinario e nel 61% dei pazienti esposti a drenaggio chirurgico si trattava di sistema aperto • Il 35% dei pazienti era in trattamento antibiotico il giorno dello studio, nel 6% dei casi senza chiare indicazioni • Nel 60% dei casi erano utilizzati antibiotici di ultima generazione (compresi glicopeptidi)) Moro ML et al, Giorn Ital Infez Osp 1996;3:171-84

20. È possibileutilizzare i dati di prevalenza come indicatori di qualità dell’assistenza? Gli studi di prevalenza consentono difficilmente di ottenere stime di frequenza di infezioni in pazienti esposti a procedure invasive perché spesso il nesso temporale tra infezione ed esposizione è difficilmente ricostruibile, così come è difficile ricostruire la stima della durata di esposizione (i dati retrospettivi sono spesso inaccurati)

21. È possibile utilizzare i dati di prevalenza come indicatori di qualità dell’assistenza? Per poter effettuare confronti equi nel tempo o tra ospedali, è necessario disporre di tassi di infezioni ospedaliere aggiustati per gravità clinica e per profilo assistenziale dei pazienti sorvegliati

22. Studi Italiani su Infezioni Nosocomiali fino all’anno 2000 N. Petrosillo IRCCS Spallanzani

23. Studi di Prevalenza su Infezioni Nosocomiali: dati per reparto in studi europei e italiani Italia Inghilterra OMS Spagna Roma 1983 1980 1983-85 1990 1994 1994 Reparto N.paz. P % N. paz. P % N. paz. P % N.paz. P % N.paz. P% Ter. Int 1539 12.5 400 16.8 974 13.3 1069 26.1 174 21.8 Geriatria 805 11.6 1537 10.1 ---- ---- ----- ----- ---- ----- Ortopedia 2930 8.2 2315 13.1 2107 11.2 ----- ---- 354 6.5 Chirurgia 8767 7.6 3896 12.5 5468 13.1 16122 8.7 864 9.1 Pediatria 1216 6.3 859 4.1 3147 8.7 3538 8.8 99 4.0 Medicina 14635 6.2 4788 7.6 8144 8.0 12076 8.4 1629 7.3 Ginecologia 761 5.1 1037 11.0 2009 6.7 4674 4.4 233 2.6 Ostetricia 1636 4.4 2405 4.4 3012 5.8 ORL 882 4.3 537 6.3 1206 4.4 ---- ---- 94 2.1 Oculistica 1079 1.6 390 2.1 1017 2.6 ---- ---- 84 1.2 N. Petrosillo IRCCS Spallanzani

24. Infezioni Ospedaliere - COSTI Sito % I.O. degenza (giorni) costi (£) medio max medio max-------------------------------------------------------------------------------------- SSI 25 7 68 3,5 33,2 UTI 40 1 26 0,8 10,6 VAP 20 6 44 6,3 53,0 BSI 5 7 17 3,9 11,5 OTH 10 5 15 2,3 53,0 N. Petrosillo IRCCS Spallanzani

25. VANTAGGI: stimare la diffusione di paz. a rischio di infezioni prevenibili quantificare la diffusione di pratiche non raccomandate valutare la qualità diagnostica e il ricorso al laboratorio definire un programma di controllo interessare e coinvolgere tutto il personale, dando visibilità al programma di controllo SVANTAGGI producono dati per reparto, per categorie di pazienti, difficilmente per procedure invasive rischio di avere false stime di rischio: i reparti meno attenti possono registrare basse prevalenze di IO viceversa i reparti con lunghe degenze possono rilevare alte stime di IO rischio di rilevare prioritariamente le IO che insorgono nei lungodegenti rispetto ai pazienti acuti Studi di prevalenza delle IO In Europa rappresenta l’unica fonte informativa nazionale/locale M. Moro; GIIO, 1996