Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati

1. Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

2. Piano della lezione Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed Europeo. Esercizio Dilemmi a livello macroeconomico La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk- sharing e criteri di ripartizione. Esercizio Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo La distribuzione dei costi di finanziamento della sanit� e la protezione del reddito nei vari sistemi sanitari Il ciclo politico-elettorale Dilemmi a livello microeconomico

3. Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanit�

4. Classificazione dei sistemi sanitari

5. Classificazione dei sistemi sanitari 2

6. Classificazione dei sistemi sanitari 3

8. Classificazione OCSE

9. Classificazione OCSE 2

10. Classificazione OCSE 3

11. Classificazione OCSE 4

12. Classificazione OCSE 5

13. Classificazione OCSE 6

14. Classificazione OCSE 7

15. Mix di finanziamento pubblico-privato 3

16. Mix di finanziamento pubblico-privato 4

18. Dilemmi a livello macroeconomico

19. Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute? Apparentemente il nostro problema � garantire la salute della collettivit�. Potremmo pensare che pi� risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sar� il livello di salute garantito alla collettivit�. Ma allora perch� tanti risparmi di risorse?

20. La funzione di produzione della salute I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

21. La produttivit� marginale decrescente della spesa sanitaria La funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute? E poi il livello di salute � tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.

22. Obiettivi e strumenti di politica sanitaria La performance italiana e degli altri sistemi

28. Efficienza macroeconomica Numerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno Il tipo di finanziamento � anche importante, perch� il finanziamento con fiscalit� generale � associato ad una minore spesa sanitaria In Italia, la spesa sanitaria non � �fuori controllo�, � soltanto sottofinanziata Esistono, comunque numerosi fattori che portano, nel lungo periodo ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l�invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l�estensione della copertura assicurativa.

31. Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket La proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziamento out of pocket sul totale

33. Metodi di finanziamento privatistici I servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione. Il mercato di servizi sanitari � quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta

34. Il concetto di equilibrio

36. E le assicurazioni private? Se ipotizziamo che in sanit� consumare direttamente pu� avere degli inconvenienti maggiori dei vantaggi, possiamo chiederci se le assicurazioni private non risolvano il problema. Nel grafico vi � un�illustrazione delle motivazioni che spingono ad assicurarsi; osserviamo come l�utilit� attesa C1 sia minore dell�utilit� del valore atteso D1: l�individuo avverso al rischio si assicurer�

40. Come opera la compartecipazione La quantit� A corrisponde al prezzo pieno del servizio sanitario La quantit� C � richiesta con prezzo nullo (=0) La quantit� B corrisponde ad una compartecipazione del 50% sul prezzo pieno: la domanda � minore di quella a prezzo 0 e maggiore di quella a prezzo pieno

41. E le assicurazioni sociali o mutue? In principio � il meccanismo di finanziamento delle assicurazioni private e la loro non obbligatoriet� che causano i maggiori problemi: il primo, infatti, basato sul rischio di malattia, non permette la copertura degli alti rischi e dei poveri, mentre il secondo fattore (volontariet�) genera selezione avversa

42. E le assicurazioni sociali o mutue? 2 Scindere il meccanismo di finanziamento dal rischio pu� portare ad una doppia reditribuzione: dai sani ai malati e dai ricchi ai poveri. Si possono in linea di principio assicurare tutti coloro che versano dei contributi fissi o proporzionali al proprio reddito. Rendere inoltre obbligatoria l�assicurazione sociale implica che sia i buoni che i cattivi rischi siano assicurati, riducendo i costi medi per le mutue Infine altri elementi possono differire con le assicurazioni private, come il ricarico/profitto che pu� essere minore nelle mutue, e la possibilit� di contrattazione di tariffe con i fornitori maggiore

43. E le assicurazioni sociali o mutue? 3 Permangono anche in questo caso, per�, i problemi di moral hazard gi� visti per le assicurazioni private e si introducono, forse, minori stimoli all�efficienza (qualora le mutue abbiano la natura di non-profit)

45. E allora perch� non far intervenire proprio lo Stato? Se il mercato nudo e crudo fallisce, e se le assicurazioni private non risolvono che parazialmente i problemi ( e sono molto costose) allora perch� non far intervenire lo Stato? Anche lo Stato, per�, pu� avere i suoi �fallimenti�

47. Risk-sharing e criteri di ripartizione dei fondi

54. Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96)

55. Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL

56. Il finanziamento del sistema sanitario italiano

57. Il sistema sanitario italiano La storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi: �������� Nel primo periodo, prima dell�istituzione del SSN (fino al 1975-1980) l�Italia abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese ospedaliere. ������ Nel secondo periodo, dall�80 a circa il 1994, viene adottato il modello nordico-anglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini riguardo al tipo e qualit� dei servizi forniti e a diffuse inefficienze. ������ Con la �riforma della riforma� (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992 e 517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove �mutue� con assicurati non pi� distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di zone di residenza. �Conclusioni: il modello pi� congeniale all�Italia sembra quello continentale (interpretato con fantasia) pi� che quello anglosassone?

58. Le riforme federaliste Al termine delle riforme, ed in particolare con la riforma del titolo V della costituzione e il D.Lgs. 56/2000, viene disegnata l�architettura federalista della Sanit� italiana, rappresentata nel diagramma di flusso seguente Tale struttura, almeno per quanto riguarda il contenuto del D.Lgs 56/2000 � per� entrata sostanzialmente in crisi gi� nei primi anni di attuazione, come si vedr� nelle diapositive seguenti Ci� va interpretato come una pervicace resistenza della struttura burocratica statale al cambiamento

60. Piano sanitario nazionale 1 Piano sanitario nazionale: Il piano sanitario nazionale � adottato previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni; le regioni possono partecipare all�elaborazione del Psn, con proposte formulate singolarmente o in modo coordinato. Esso non � pi� un programma dettagliato, ma � solo una pianificazione strategica: si occupa del cosa e del perch�, ma non del come che viene demandato alle regioni. Infatti: Stabilisce gli obiettivi del SSN, affinch� vi sia unitariet� del sistema, e cio�: -�������� obiettivi di salute; -�������� obiettivi di assistenza Individua sia linee guida per il miglioramento della qualit� (qualit� dell�assistenza; accreditamento), sia linee generali per la ricerca, lo sviluppo, la formazione; Definisce i LEA

61. I LEA

62. Piani sanitari regionali Il Piano Sanitario Regionale � adottato previo esame della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale e con la partecipazione degli enti locali e delle forze sociali e rivendica alle Regioni il diritto di avere piena autonomia nella organizzazione dei servizi sanitari, di potere effettuare sperimentazioni gestionali anche non autorizzate dalla Conferenza Stato-Regioni, e di potere costituire aziende ospedaliere in modo autonomo. In pratica: per quanto riguarda l�assistenza ospedaliera vengono individuati centri di eccellenza, collegati in rete con altri presidi ospedalieri o aziende ospedaliere, si determina il numero di queste, inserendo il tutto in una pianificazione regionale della dotazione necessaria di posti letto e di riequilibrio con l�assistenza territoriale, si determina il modello concorrenziale ed il conseguente peso delle strutture accreditate e pubbliche, il tipo di prestazioni che dagli ospedali possono essere contrattate all�esterno, il ruolo dei pazienti. Si determinano veri e propri modelli regionali: Lombardo, Toscano, ecc.

63. L�aziendalizzazione delle USL Nella legge 833 si afferma che (Inpdap 2000): a) la gestione delle Usl � affidata a un comitato di gestione eletto da un�assemblea generale (la quale coincide, sostanzialmente, con il consiglio comunale o con l�associazione di comuni/comunit� montane); b) gli stabilimenti ospedalieri sono strutture delle Usl; c) lo stato giuridico del personale delle Usl � disciplinato secondo i principi che caratterizzano il pubblico impiego; d) la contabilit� � quella tipica delle organizzazioni pubbliche; e) il controllo sugli atti delle Usl � esercitato dai Comitati Regionali di Controllo; f) non solo il rapporto con le istituzioni private � regolato dalle convenzioni, ma � la stessa legge di riforma a obbligare a tenere conto prioritariamente delle convenzioni gi� siglate; g) centrale � un modello di programmazione razionale, fondato sull�approvazione da parte del Parlamento, di un Piano sanitario nazionale e sulla sostanziale insensibilit� alla logica degli incentivi e dei disincentivi. Con la riforma bis si � teso a dare maggiore autonomia alle USL, che divengono soggetti con pratiche gestionali e normative simili a quelle private.

64. Il finanziamento globale del Servizio Sanitario Nazionale

67. Anno 2003- Fonti di finanziamento

70. Cosa sarebbe accaduto se le riforme federaliste fossero state attuate rigorosamente? In primo luogo, come mostrano le tavole riportate di seguito, al termine del periodo transitorio, cio� nel 2013, si sarebbe avuta una redistribuzione di risorse tra regioni Plausibilmente, per�, si sarebbe avuto anche un miglioramento dell�efficienza nella gestione delle risorse a livello regionale I due fenomeni sono concettualmente distinti, ed entrambi costitutivi di ogni riforma federalista, almeno in paesi con forti differenze tra regioni, come l�Italia

71. Seguendo Bordignon (2005),possiamo dire che nell�attuazione del decreto 56/2000 si sono verificati una serie di errori che ne hanno minato l�impianto originario :1) Subito dopo averlo approvato, la politica si � dimenticata della sua esistenza. Nel 2000 e ancor pi� nel 2001, venivano varati accordi tra Stato e Regioni sulla spesa sanitaria, che prescindevano interamente dall�esistenza del decreto e ne contraddicevano la stessa filosofia di fondo. 2) Nell�attuare il riparto per la prima volta sulla base dei nuovi criteri (per il 5% dellacompartecipazione all�Iva), la Ragioneria ha commesso una tale serie d�errori dasuscitare le reazioni negative di buona parte delle Regioni, con la conseguenza che ilriparto per il 2002, dopo essere rimasto a lungo bloccato in sede di conferenza Stato �Regioni, � stato poi approvato con decreto della presidenza del Consiglio nel 2004, perpoi essere ritirato precipitosamente subito dopo a fronte della levata di scudi delleRegioni penalizzate, lasciando tra l�altro in predicato la distribuzione di sommeimportanti alle Regioni per tutto il triennio 2002-4.

72. Errori di attuazione 2 Gli �errori� commessi dalla Ragioneria in sede d�attuazione del decreto sono numerosi. Eccone una lista parziale, in ordine d�importanza (Bordignon e Giarda, 2004): 1) invece di lasciare inalterata la distribuzione �per la spesa storica� a quella prevalente nel 2001, come previsto nel decreto, si � ricalcolata compartecipazione Iva e riparto per la spesa storica sulla base della contrattazione Stato-Regioni del 2002 sul fondo sanitario, con l�effetto di rimettere in crisi il funzionamento del fondo, a quel punto potenzialmente incapace di garantire il fabbisogno sanitario di ciascuna Regione; 2) i tributi delle Regioni non sono stati standardizzati, con l�effetto di danneggiare chi avesse effettuato un maggior sforzo fiscale; 3) la componente �geografica� della formula, anche per un errore di scrittura nel decreto, � stata applicata non alla spesa relativa ai costi fissi della politica, come previsto inizialmente nel modello, ma all�intera spesa diversa dalla sanit�, oltretutto no n applicando la formula del decreto, con l�effetto paradossale di dare pi� soldi alle Regioni di maggior dimensioni rispetto a quelle pi� piccole;

73. Errori di attuazione 3 4) a differenza di quanto previsto dal decreto, le ulteriore risorsi attribuite alle Regioni dalle Bassanini non sono entrate a far parte del fondo del 56/2000, ma sono state finanziate con trasferimenti a parte. Ma questo � un problema, perch� in questo modo il 56/2000 ha finito con il finanziare esclusivamente la sanit�, una contraddizione in termini, visto che per costruzione, essendo basato su un criterio d�avvicinamento della capacit� fiscale e non di fabbisogno, il 56/2000 pu� funzionare adeguatamente se e solo se esso finanzia un complesso di spese in cui la parte determinata dal fabbisogno sia solo una parte del totale (cfr. Bordignon, 2005).

76. Ticket

79. I cittadini italiani si sono impoveriti con il federalismo? Un recente studio mostra che vi � una tendenza, a partire dall�anno 2001 ad un crescente impoverimento delle famiglie italiane, anche a cagione delle spese sanitarie out of pocket Questo problema pu� essere definito come privatizzazione strisciante ed ha una sua logica: col federalismo il mix pubblico privato viene scelto dalla regione pi� ricca e non dalla pi� povera e la pi� ricca sceglier� meno pubblico e pi� privato

80. Il ciclo politico-elettorale

82. Problemi di finanziamento Livello microeconomico

86. I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici La teoria della domanda indotta dall�offerta postula che al crescere della densit� dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ci� � dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di clientela. I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilit� per i medici generata da questo comportamento �scorretto�, o da maggior controllo da parte dei pazienti In Italia il rischio di domanda indotta � presente per l�elevata densit� dei medici ma � anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore privato, e pu� trovare un limite solo nei fattori prima elencati.