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Caso Clínico

Caso Clínico. Paciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta a la resucitación con líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O. ¿ C ual es su diagnóstico ?. a) Shock séptico Síndrome compartimental abdominal

franz
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Caso Clínico

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Paciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta a la resucitación con líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O.

  2. ¿Cual es su diagnóstico ? a) Shock séptico • Síndrome compartimental abdominal • Distress respiratorio del adulto. d) Neumotórax hipertensivo

  3. B)Síndrome compartimental abdominal

  4. PORQUE TENGO QUE SABER SD. COMPARTIMENTAL ? CIRUJANO DIFICIL DE ENCONTRAR EL INTERNISTA SIEMPRE PRESENTE

  5. Síndrome Compartimental Martín Deheza USAL Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva mdeheza@intramed.net 2011

  6. Síndrome Compartimental Martín Deheza USAL Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva

  7. Objetivos • Describir la fisiopatología del Síndrome Compartimental de Extremidades (SCE) y Abdominal.(SCA) • Presentar signos, síntomas y test diagnósticos para SCA • Discutir el manejo del SCA. mdeheza@intramed.net

  8. COMPARTIMIENTOS Hueso + Tejido conectivo Cerebro Medula espinal Orbita • Fascia • Tejido Conectivo • Compartimiento muscular • Pericardio • Vísceras capsuladas

  9. Síndrome CompartimentalDefinición Disfunción del órgano o tejido dentro del compartimiento, debido a limitación del ingreso de sangre producido por el aumento de presión dentro del compartimiento. PRESION PERFUSIÒN – OXIGENACION mdeheza@intramed.net

  10. EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL • CEREBRO = HERNIACIÒN CEREBRAL • PULMON = NEUMOTORAX CORAZON= TAPONAMIENTO CARDIACO Miembro inferior = "SCMI” mdeheza@intramed.net

  11. EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL A BDOMEN = SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Miembro inferior = SCMI

  12. DIAGNÒSTICO SINDROME COMPARTIMENTAL SE DEBE “SOSPECHAR” ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? mdeheza@intramed.net

  13. FISIPATOLOGIA SD. COMPARTIMENTAL TRAUMA - ISQUEMIA injuria 1ºINJURIA TROMBOSIS FALLA MULTI ORGÀNICA DESTRUCCIÒN ÓCLUSION O TROMBOSIS VASCULAR Edema Daño Membrana celular Aumento PresionCompartimental 2º INJURIA Disminución Presion Perfusión Hipoxia Local

  14. SEVERIDAD DE LA INJURIA POR SINDROME COMPARTIMENTAL • Rapidez del comienzo • Tiempo de la hipertensiòncompartimental. • P resion de Perfusioncompartimental. • Rapidez en la Descomprensiòn. D T R PP mdeheza@intramed.net

  15. Manejo del Sd.CompartimentalExtremidades – Abdominal • PREVENCIÒN • RECONOCIMIENTO PRECOZ • INTERVENCIÒN INMEDIATA

  16. Pensar en SCE cuando: • Oclusión vascular prolongada (>6hs) • Injuria arterial y venosa combinada. • Fractura de huesos largos. • Daño grave de tejidos. • Resucitación Masiva • Edema severo post rpta inflamatoria. • Inmovilización prolongada. • Uso de vendajes o torniquetes. • Extravasación de material de contraste o intravenoso. mdeheza@intramed.net

  17. Sd. Compartimental Abdominal (SCA) HIPERTENSIÒN INTRA ABDOMINAL (HIA) mdeheza@intramed.net

  18. EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL A BDOMEN = SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

  19. Pregunta La presión abdominal normal es : • A) igual o menor a 12 mmHg. • B) Igual 0 menor a 20 mmHg. • C) Igual 0 menor a 25 mmHg. • D)Igual 0 menor a 30 mmHg.

  20. A) igual o menor a 12 mmHg.

  21. HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL(HIA) The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS, founded in 2004) DEFINICIÒN: Hipertensión abdominal > 12 mmHg sin sintomas o signos de S.C.A . HIA Grado I: 12 – 15 mmHg. Grado II : 16 a 20 mmHg. Grado III: 21 – 25 mmHg. Grado IV : > 25 mmHg.

  22. Síndrome. Compartimental. DEFINICION : Presión intraabdominal > 20 mmHg P.P.A < 60 mmHg. sostenida, asociada a nueva disfunción orgánica (WSACS) Clasificaciòn • Primaria ( Origen abdominal) • Secundaria ( Extra abdominal ) • Aguda : horas- semanas * • Crònica : meses mdeheza@intramed.net

  23. PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (APP)MARCADOR DEL OBJETIVO TX PPA = TAM - PIA PIA PH EB LACTATO ≥ 60 mmHg. - PPA mdeheza@intramed.net

  24. DIAGNOSTICO MONITOREO PRESION ABDOMINAL MONITOREO MADE IN USA MONITOREO MADE IN CASA 1mmHg = 1.36 cH20

  25. RIESGO DE HIPERTENSION ABDOMINAL • Shock prolongado. • Isquemia visceral perforación • Injuria Traumática • Resucitación masiva con líquidos (> 5 lt/ 24 hs) • Quemados. • Íleo - Gastroparesia • Ruptura de Aneurisma Abdominal. • Hemorragia retroperitoneal • Neoplasia Abdominal • Disfunción Hepática ( Ascitis) • Pancreatitis mdeheza@intramed.net

  26. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL mdeheza@intramed.net

  27. Presión Intrabdominal y Órganos mdeheza@intramed.net

  28. Presión Intrabdominal y Órganos mdeheza@intramed.net

  29. RESUCITACION CON FLUIDOS POR ENF. CRITICA FLUIDO CORPORAL TOTAL, 3 ER ESPACIO EDEMA COMPRESION VENA CAVA EDEMA INTESTINAL/ PRESION INTRAABDOMINAL F A LL A M U L T I O R G Á N I C A REDUCCION FLUJO SANGUINEO A ORGANOS VOLUMEN MINUTO REDUCIDO FALLA MULTIORGANICA REDUCCION DE PRECARGA CARDIACA

  30. Pregunta¿ A quien debo monitorear? • a pacientes en SHOCK • a pacientes en Posoperatorios abdominal. • a pacientes en oliguria. D) a todos los que sospechamos de PIA.

  31. ¿A QUIEN MONITOREO LA PIA?

  32. D) a todos los que sospechamos de PIA

  33. EXAMEN MEDICO mdeheza@intramed.net

  34. PIA VALORES NORMALES mdeheza@intramed.net

  35. Pared Abdominal 40 mmHg. 10 mmHg REDUCCIÒN DE LA COMPLAINCE ABDOMINAL AUMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL REDUCCIÒN DEL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL

  36. PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (PPA)MARCADOR DEL OBJETIVO TX PPA = TAM - PIA PIA PH EB LACTATO ≥ 60 mmHg. - PPA mdeheza@intramed.net

  37. Síndrome Compartimental Abdominal

  38. RIESGO DE HIA/SCA ALGORITMO DEL MANEJO DE PIA /SCA PIA>20mmHg. ? FALLA ORGANICA La PIA < 12 mmHg. ? NO NO SI Paciente con HIA PAC. con SCA SI SI INICIAR TX NO QUIRURGICO Medir PIA seriada si el pac. esta crìtico REALIZAR DESCOMPRESION ABDOMIAL Resucitar para P.P.A > 60mmHg. SI NO PPA > 60 mmHg. ?

  39. TRATAMIENTO DE S.C.A • REPONER VOLEMIA : No confiar el PVC- PCC – Diuresis. • TRATAMIENTO DESCOMPRESIVO QUIRURGICO SCA 1º Laparotomía Quirófano Bedside Dejar Abdomen Abierto OJO Wash out Ac. Láctico Vaccum Pack NO QUIRURGICO SCA 2º Paracentesis Succión Gástrica Enemas Sedación Parálisis Posición corporal Gastro y Procto kineticos Diuréticos Veno – Ultrafiltración mdeheza@intramed.net

  40. Ojo con la re perfusión

  41. CONCLUSIONES • El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es una causa frecuente de muerte en pacientes críticos. • Los Sd. tienen en común el aumento de presión compartimental por injuria y edema. • El alta sospecha clínica , la medición del la PIA reducen la morbi-mortalidad de SCA • El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y OXIGENACIÒN

  42. “No todo lo apretado es desagradable" ¡ GRACIAS ! mdeheza@intramed.net

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